PHIẾU BÁO CÁO SAI SÓT, SỰ CỐ, NGUY CƠ TỰ NGUYỆN

Tên Khoa/Phòng báo cáo (có thể để trống)

Họ tên người báo cáo (có thể để trống)

Thời gian báo cáo (ngày/tháng/năm)

_ _/__ _/_ _ _ _

Thời điểm xảy ra (ngày/tháng/năm)

_ _ giờ _ _ phút; _ _/_ _/_ _ _ _

Địa điểm xảy ra

Tính chất sai sót, sự cố

1. Đã xảy ra            2. Sắp xảy ra

Mức độ ảnh hưởng (theo cảm nhận bản thân)

1. Nhẹ       2. Trung bình         3. Nặng

Mô tả chi tiết sai sót, sự cố (nguyên nhân, diễn biến, hướng xử trí đã thực hiện...)

............................................................................................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................

Phân loại sai sót, sự cố

1. Quy trình, thủ tục khám, chữa bệnh

2. Sai sót chuyên môn, sự cố y khoa

3. Nhiễm khuẩn bệnh viện

4. An toàn trong sử dụng thuốc

5. Quản lý hồ sơ bệnh án

6. Tai nạn, chấn thương té ngã

7. An ninh, an toàn cháy nổ

8. Vật tư, trang thiết bị

9. Xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh

10. Khác:

Gợi ý biện pháp tránh lặp lại sai sót, sự cố

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

Gửi theo 1 trong những cách sau:

Gửi trực tiếp về Phòng KHTH hoặc Hộp thư Bệnh viện | ......................

Thắc mắc xin liên hệ: ................................. - Phòng Kế hoạch Tổng hợp