KẾ HOẠCH CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN NĂM 2019
SỞ Y TẾ THANH HÓA BVĐK NHƯ THANH | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập Tự do Hạnh phúc |
Số: 06 /KH-BVNT | Như thanh, ngày 09 tháng 01 năm 2019 |
KẾ HOẠCH
CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN NĂM 2019
I. SỰ CẦN THIẾT CỦA VIỆC CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN :
Căn cứ Thông tư 19/2013/TT-BYT ngày12/7/2013 của Bộ Y tế về việc Hướng dẫn thực hiện quản lý chất lượng khám bệnh,chữa bệnh tại bệnh viện;
Căn cứ Quyết định số 6858/QĐ-BYT ngày18/11/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện ViệtNam.
Căn cứ kết quả kiểm tra cuối năm 2018 của Sở Y tế Thanh Hóa đối với Bệnh viện đa khoa Như Thanh.
Bệnh viện Đa khoa huyện Như Thanh xây dựng Kế hoạch Nâng cao chất lượng bệnh viện năm2019 như sau:
II. TÌNH HÌNH CHUNG CỦA BỆNH VIỆN:
Bệnhviện đa khoa Như Thanh là bệnh viện hạng II, tổng số giường bệnh theo kế hoạch là: 90. Số giường thực kê là: 202.
- Tổng sốnhân lực: 108; Trong đó : 77 biên chế ; 7 hợp đồng 68 ; 24 hợp đồng chuyên môn
Bác sỹ : 31 . Gồm: 02 BSCK II; 12 BS CK I và 17 BS.
Dược sỹ 8: DS chuyên khoa I : 01; Dược sỹ cao đẳng: 03; DSTH : 04
Điều dưỡng : 50 ( trong đó có 8 Đại học và 34 Cao đẳng).
Cán bộ khác: 19.
III. MỤC TIÊU:
1.Mục tiêu chung:
- Chất lượng là yếu tố quan trọng trong hoạt động của bệnh viện.
- Cải tiến chất lượng là nhiệm vụ trọng tâm, xuyên suốt của bệnh viện phải được tiến hành thường xuyên, liên tục và ổn định.
2.Mục tiêu cụ thể:
- Giảm số lượng tiêu chi đang còn ở mức 1 và mức 2; nâng tiêu chí ở mức 3; Phấn đấu điểm trung bình của các tiêu chí đạt ≥ 3 điểm, điểm trung bình của phần A hướng tới người bệnh đạt ≥ 3,5 điểm.
- Lấy phục vụ người bệnh làm trọng tâm.
- Tất cả cán bộ, công chức, viên chức trong bệnh viện đều có trách nhiệm tham gia vào hoạt động quản lý chất lượng.
IV.TỔ CHỨC HỆ THỐNG QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN:
1. Tổ chức hệ thống quản lý chất lượng bệnh viện:
1.1. Kiện toàn Hội đồng QLCLBV:
- Giám đốc bệnh viện là Chủ tịch Hội đồng;
- Phó Giám đốc là Phó Chủ tịch Hội đồng;
- Trưởng phòng Kế hoạch tổng hợp là Thư ký Thường trực.
- Trưởng các khoa, phòng, Điều dưỡng Trưởng bệnh viện, là thành viên Hội đồng.
1.2 . Kiện toàn Tổ QLCLBV:
- Trưởng phòng Kế hoạch tổng hợp là Tổ trưởng.
- Một số cán bộ trưởng các khoa, phòng là thành viên.
1.3 Củng cố mạng lưới QLCLBV tại các khoa, phòng: Trưởng. phó khoa phòng; Điều dưỡng trưởng, NHS trưởng, KTV trưởng là lực lượng nòng cốt của mạng lưới chất lượng bệnh viện.
2. Xây dựng kế hoạch, chương trình bảo đảm và cải tiến chất lượng 2019:
- Bệnh viện xây dựng, ban hành, phổ biến mục tiêu chất lượng để nhân viên y tế, người bệnh và cộng đồng được biết. Mục tiêu chất lượng phù hợp với chính sách, pháp luật liên quan đến chất lượng và nguồn nhân lực của bệnh viện;
- Dựa vào kết quả kiểm tra cuối năm 2018 về Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện, các bộ phận có liên quan xây dựng kế hoạch củng cố vững chắc những tiêu chí đạt được trong năm 2018 và xây dựng kế hoạch cho những tiêu chí thực hiện trong năm 2019.
V. KẾT QUẢ CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG NĂM 2018.
1. Kết quả tự kiểm tra CLBV:
- Tổng số các tiêu chí được áp dụngđánh giá: 82/83, chiếm 98,8%
- Tổng số điểm: 241đ; điểm trung bình: 2,94đ
| Mức 1 | Mức 2 | Mức 3 | Mức 4 | Mức 5 |
82 tiêu chí | 4 | 17 | 46 | 10 | 5 |
% | 4,88% | 20,73% | 56,1% | 12,2% | 6,1% |
( Tiêu chí C3 và C5 có hệ số 2)
2. Kết quả đánh giá CLBV của Sở Y tế:
- Tổng số tiêu chí thực hiện: 82/83tiêu chí, đạt 99%.
- Tổng số điểm đạt được 229 điểm, điểm trung bình các tiêu chí: 2,78đ
Kết quả chung chia theo mức | Mức 1 | Mức 2 | Mức 3 | Mức 4 | Mức 5 |
Số lượng tiêu chí đạt | 5 | 16 | 53 | 7 | 1 |
% tiêu chí đạt | 6,1% | 19,51% | 64,63% | 8,54% | 1,22% |
( Tiêu chí C3 và C5 có hệ số 2)
5.1 Ưu điểm:
- Môi trường cảnh quan cơ bản xanh, sạch, đẹp,cơ sở vật chất tương đối khang trang, bổ sung thêm giường thực kê tại các khoa phòng, không có hiện tượng nằm ghép.
- Bệnh viện đã áp dụng việc cải tiến quy trình khám bệnh đáp ứng sự hài lòng của người bệnh.
- Đảm bảo các điều kiện cấp cứu kịp thời.
- Công tác cung ứng thuốc đầy đủ và kịp thời, sử dụng thuốc an toàn, hợp lý đạt hiệu quả trong điều trị.
- Ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý và hoạt động chuyên môn góp phần giảm sai sót, giảm nhầm lẫn, nâng cao chất lượng đồng thời giảm nhân lực trực tiếp tham gia quy trình khám bệnh.
5.2 Vấn đề tồn tại:
- Mặc dù bệnh viện đã được đầu tư sửa chữa nâng cấp, tuy nhiên cơ sở đã xây dựng từ lâu nên có nhiều hạng mục xuống cấp, chưa đáp ứng đúng mức với nhu cầu phục vụ hiện tại cho người bệnh.
- Với tình hình nhân lực khó khăn thiếu thốn, do đó các cán bộ còn phải kiêm nhiệm nhiều việc. Hiện bệnh viện chưa có cán bộ chuyên trách về quản lý chất lượng bệnh viện.
- Do thiếu bác sỹ nên việc cử đi đào tạo để triển khai các dịch vụ kỹ thuật mới của cơ sở trong thời gian gần đây còn hạn chế và gặp nhiều khó khăn.
- Bệnh viện hiện chưa triển khai được khoa dinh dưỡng và chăm scs toàn diện cho người bệnh.
VI. CÁC NỘI DUNG CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN NĂM 2019
6.1. Mức tiêu chí phấn đấu năm 2019:
- Tổng số tiêu chí thực hiện năm 2019 là: 82/83 tiêu chí.
- Căn cứ vào kết quả kiểm tra đánh giá cuối năm 2018 của Sở Y tế (Tổng số điểm đạt được 229 điểm, điểm trung bình các tiêu chí: 2,78đ). Bệnh viện có kế hoạch duy trì các tiêu chí đã đạt ở mức 3 và mức 4; cải tiến nâng cao một số tiêu chí ở mức 1 và mức 2, đặc biệt chú trọng vào mức 1.
- Cần nâng mức ở 24 tiêu chí so với năm 2018.
Cụ thể các tiêu chí tập trung phấn đấu như sau:
+ Mức 1 lên mức 2: 02 tiêu chí
+ Mức 1 lên mức 3: 02 tiêu chí
+ Mức 2 lên mức 3: 08 tiêu chí
+ Mức 2 lên mức 4: 01 tiêu chí
+ Mức 3 lên mức 4: 11 tiêu chí
- Phấn đấu đạt:
+ Mức 1: 01 tiêu chí
+ Mức 2: 09 tiêuchí
+ Mức 3: 51 tiêu chí
+ Mức 4: 20 tiêu chí
+ Mức 5: 01 tiêu chí
- Tổng số điểm đạt được: 259đ , điểm trung bình các tiêu chí: 3,15đ
- Tổng điểm phần A hướng tới người bệnh: 64 điểm. điểm trung bình 3,55 đ
6.2. Phân công thực hiện
- Các khoa, phòng, bộ phận có trách nhiệm triển khai thực hiện kế hoạch nâng chất lượng bệnh viện,phân công các thành viên:
Phòng KHTH: 20 Tiêu chí
Phòng TCHC: 17 tiêu chí
Phòng điều dưỡng: 20 Tiêu chí
Phòng TCKT: 3 Tiêu chí
Các khoa lâm sàng: 26 tiêu chí
Khoa Dược: 6 Tiêu chí
Khoa cận lâm sàng: 7 Tiêu chí
TT | PHẦN, MỤC, MÃ, TÊN VÀ SỐ LƯỢNG TIÊU CHÍ | ĐIỂM | NƠI THỰC HIỆN | NỘI DUNG THỰC HIỆN | GIÁM SÁT | ||||
Kết quả 2018 | Kế hoạch2019 | ||||||||
PHẦN A. HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH (19) |
| ||||||||
| A1. Chỉ dẫn, đón tiếp, hướng dẫn, cấp cứu người bệnh (6) |
|
|
|
|
|
| ||
1 | A1.1 | Người bệnh được chỉ dẫn rõ ràng, đón tiếp và hướng dẫn cụ thể | 3 | 4 | Khoa KB P.TCHC | Củng cố hệ thống biển báo, vạch màu chỉ đường | BGĐ |
| |
2 | A1.2 | Người bệnh được chờ đợi trong phòng đầy đủ tiện nghi và được vận chuyển phù hợp với tình trạng bệnh tật | 3 | 4 | TCHC-KHTH | Củng cố khu vực NB chờ khám, xây dựng quy trình sàng lọc cách ly NB truyền nhiễm | BGĐ |
| |
3 | A1.3 | Bệnh viện tiến hành cải tiến quy trình khám bệnh, đáp ứng sự hài lòng người bệnh | 3 | 4 | Các khoa LS,CLS, khoa Dược, phòng TCKT. | Củng cố quy trình, hướng dẫn KCB, xây dựng bảng thời gian chờ đợi KCB; phương án nhân lực, quầy thu viện phí, quầy phát thuốc trong giờ cao điểm. | KHTH |
| |
4 | A1.4 | Bệnh viện bảo đảm các điều kiện cấp cứu người bệnh kịp thời | 3 | 3 | Khoa lâm sàng; Phòng KHTH | Củng cố quy định cấp cứu, quy định hội chẩn | BGĐ |
| |
5 | A1.5 | Người bệnh được làm các thủ tục, khám bệnh, thanh toán... theo đúng thứ tự bảo đảm tính công bằng và mức ưu tiên | 3 | 3 | Các khoa LS- TCKT | Máy lấy số khám tự động, bảng quy định đối tượng ưu tiên | KHTH |
| |
6 | A1.6 | Người bệnh được hướng dẫn và bố trí làm xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng theo trình tự thuận tiện | 3 | 3 | Khoa CLS | Củng cố phiếu hướng dẫn khám bệnh, XN, chẩn đoán hình ảnh; thời gian trả kết quả. | KHTH |
| |
| A2. Điều kiện cơ sở vật chất phục vụ người bệnh (5) |
|
|
|
|
|
| ||
7 | A2.1 | Người bệnh điều trị nội trú được nằm một người một giường | 1 | 3 | Khoa LS; phòng TCHC | Củng cố hệ thồng buồng bệnh, giường bệnh tại các khoa; phòng bệnh không dột, tường không ẩm mốc. | BGĐ |
| |
8 | A2.2 | Người bệnh được sử dụng buồng vệ sinh sạch sẽ và đầy đủ các phương tiện | 3 | 4 | Khoa LS | Củng cố hệ thống nhà vệ sinh, ghi nhật ký giờ làm vệ sinh | TCHC |
| |
9 | A2.3 | Người bệnh được cung cấp vật dụng cá nhân đầy đủ, sạch sẽ, chất lượng tốt | 3 | 4 | TCHC | Mua sắm bổ sung vật dụng cá nhân cho BN | TCHC |
| |
10 | A2.4 | Người bệnh được hưởng các tiện nghi bảo đảm sức khỏe, nâng cao thể trạng và tâm lý | 3 | 3 | Khoa LS | Cung cấp nước uống cho BN | TCHC |
| |
11 | A2.5 | Người khuyết tật được tiếp cận với các khoa/phòng, phương tiện và dịch vụ khám, chữa bệnh trong bệnh viện | 2 | 2 | TCHC | (NB đi xe lăn không thể tiếp cận tầng 2) | BGĐ |
| |
| A3. Môi trường chăm sóc người bệnh (2) |
|
|
|
|
|
| ||
12 | A3.1 | Người bệnh được điều trị trong môi trường, cảnh quang xanh, sạch, đẹp | 3 | 4 | TCHC | Không để cỏ dại mọc hoang trong khuân viên BV | BGĐ |
| |
13 | A3.2 | Người bệnh được khám và điều trị trong khoa/phòng gọn gàng, ngăn nắp | 2 | 4 | Khoa LS | Mua tủ giữ đồ, tủ đầu giường | BGĐ |
| |
| A4. Quyền và lợi ích của người bệnh (6) |
|
|
|
|
|
| ||
14 | A4.1 | Người bệnh được cung cấp thông tin và tham gia vào quá trình điều trị | 3 | 3 | Khoa LS | Củng cố nội quy, quy định, hướng dẫn người bệnh | KHTH |
| |
15 | A4.2 | Người bệnh được tôn trọng quyền riêng tư cá nhân | 2 | 3 | Khoa LS | Buồng bệnh chia khu vực nam, nữ, có vách ngăn, rèm che di động, thực hiện ghi phiếu đầu giường. | KHTH | ||
16 | A4.3 | Người bệnh được nộp viện phí thuận tiện, công khai, minh bạch, chính xác | 3 | 4 | TCKT | Đăng tải bảng giá dịch vụ, giá thuốc, vật tư trên trang thông tin điện tử của bệnh viện | BGĐ |
| |
17 | A4.4 | Người bệnh được hưởng lợi từ chủ trương xã hội hóa y tế | 0 | 0 |
|
|
|
| |
18 | A4.5 | Người bệnh có ý kiến phàn nàn, thắc mắc hoặc khen ngợi được bệnh viện tiếp nhận, phản hồi, giải quyết kịp thời | 3 | 4 | Phòng ĐD | Củng cố số sách ghi chép đường dây nóng | BGĐ |
| |
19 | A4.6 | Bệnh viện thực hiện khảo sát, đánh giá sự hài lòng người bệnh và tiến hành các biện pháp can thiệp | 4 | 4 | Phòng ĐD | Thực hiện khảo sát sự hài lòng của người bệnh định kỳ | BGĐ |
| |
PHẦN B. PHÁT TRIỂN NGUỒN NHÂN LỰC BỆNH VIỆN |
|
|
|
|
|
| |||
| B1. Số lượng và cơ cấu nhân lực bệnh viện (3) |
|
|
|
|
|
| ||
20 | B1.1 | Xây dựng kế hoạch phát triển nhân lực BV | 3 | 3 | TCHC | Củng cố các kế hoạch phát triển nhân lực bệnh viện | BGĐ |
| |
21 | B1.2 | Bảo đảm và duy trì ổn định số lượng nhân lực bệnh viện | 2 | 3 | TCHC | Bổ sung nhân lực | BGĐ |
| |
22 | B1.3 | Bảo đảm cơ cấu chức danh nghề nghiệp của nhân lực bệnh viện | 3 | 3 | TCHC | Củng cố phương án vị trí việc làm | BGĐ |
| |
| B2. Chất lượng nguồn nhân lực (3) |
|
|
|
|
|
| ||
23 | B2.1 | Nhân viên y tế được đào tạo và phát triển kỹ năng nghề nghiệp | 3 | 3 | Phòng TCHC P.KHTH | Xây dựng kế hoạch đào tạo, đào tạo liên tục | BGĐ |
| |
24 | B2.2 | Nhân viên y tế được nâng cao kỹ năng ứng xử, giao tiếp, y đức | 3 | 4 | TCHC -P.ĐD | Xây dựng kế hoạch nâng cao kỹ năng ứng xử, giao tiếp | BGĐ |
| |
25 | B2.3 | Bệnh viện duy trì và phát triển bền vững chất lượng nguồn nhân lực | 3 | 3 | TCHC | Kê hoạch tuyển dụng và đào tạo sau đại học | BGĐ |
| |
| B3. Chế độ đãi ngộ và điều kiện, môi trường làm việc |
|
|
|
|
|
| ||
26 | B3.1 | Bảo đảm chính sách tiền lương, chế độ đãi ngộ của nhân viên y tế | 3 | 3 | TCHC+ TCKT | Đảm bảo chế độ chính sách | BGĐ |
| |
27 | B3.2 | Bảo đảm điều kiện làm việc, vệ sinh lao động và nâng cao trình độ chuyên môn cho nhân viên y tế | 3 | 3 | TCHC + KHTH | Lập hồ sơ vệ sinh lao động, khảo sát hài lòng | BGĐ |
| |
28 | B3.3 | Sức khỏe, đời sống tinh thần của nhân viên y tế được quan tâm và cải thiện | 3 | 3 | TCHC- Công đoàn | Khám sức khỏe cán bộ định kỳ; Hồ sơ sức khỏe của toàn bộ nhân viên bệnh viện được nhập và quản lý bằng phần mềm máy tính. | BGĐ |
| |
29 | B3.4 | Tạo dựng môi trường làm việc tích cực cho nhân viên y tế | 3 | 3 | TCHC | Bổ sung quy chế thi đua khen thưởng | BGĐ |
| |
| B4. Lãnh đạo bệnh viện (4) |
|
|
|
|
|
| ||
30 | B4.1 | Xây dựng kế hoạch, quy hoạch, chiến lược phát triển bệnh viện và công bố công khai | 3 | 3 | TCHC + KHTH | Bổ sung kế hoạch phát triển bệnh viện | BGĐ |
| |
31 | B4.2 | Triển khai văn bản của các cấp quản lý | 4 | 4 | TCHC+ KHTH | Củng cố sổ sách theo dõi công văn đên, công văn đi. ứng dụng triển khai văn bản trên phần mềm | BGĐ |
| |
32 | B4.3 | Bảo đảm chất lượng nguồn nhân lực quản lý bệnh viện | 3 | 3 | TCHC- HTH | Củng cố quy chế bổ nhiệm, văn bằng chứng chỉ | BGĐ |
| |
33 | B4.4 | Bồi dưỡng, phát triển đội ngũ lãnh đạo và quản lý kế cận | 5 | 5 | TCHC | Củng cố quy trình bổ nhiệm, văn bằng chứng chỉ cán bộ lãnh đạo | BGĐ |
| |
PHẦN C. HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN (38) |
|
|
|
|
|
| |||
| C1. An ninh, trật tự và an toàn cháy nổ (2) |
|
|
|
|
|
| ||
34 | C1.1 | Bảo đảm an ninh, trật tự bệnh viện | 2 | 3 | TCHC | Xây dựng tường rào, bổ sung các yêu cầu về công tác an ninh | BGĐ |
| |
35 | C1.2 | Bảo đảm an toàn điện, phòng chống cháy nổ | 2 | 3 | TCHC | Tuyển dụng cán bộ có trình độ trung cấp điện trở lên | BGĐ |
| |
| C2. Quản lý hồ sơ bệnh án (2) |
|
|
|
|
|
| ||
36 | C2.1 | Hồ sơ bệnh án được lập đầy đủ, chính xác, khoa học | 3 | 3 | Khoa LS | Quy dịnh kiểm tra bệnh án. kết quả kiểm tra bệnh án | KHTH |
| |
37 | C2.2 | Hồ sơ bệnh án được quản lý chặt chẽ, đầy đủ, khoa học | 3 | 3 | Khoa LS. P.KHTH | Củng cố quy trình lưu trữ hồ sơ bệnh án | BGĐ |
| |
| C3. Ứng dụng công nghệ thông tin (2) |
|
|
|
|
|
| ||
38 | C3.1 | Quản lý tốt cơ sở dữ liệu và thông tin y tế | 3 | 3 | TCHC-KHTH | Xây dựng bảng kiểm các chỉ số thông tin bệnh viện | BGĐ |
| |
39 | C3.2 | Thực hiện các giải pháp ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý và hoạt động chuyên môn | 1 | 3 | TCHC-KHTH | Tuyển dụng được cán bộ công nghệ thông tin | BGĐ |
| |
| C4. Phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn(6) |
|
|
|
|
|
| ||
40 | C4.1 | Thiết lập và hoàn thiện hệ thống kiểm soát nhiễm khuẩn | 3 | 3 | Tổ KSNK | Củng cố hệ thông kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện | HĐ KSNK |
| |
41 | C4.2 | Xây dựng và hướng dẫn nhân viên y tế thực hiện các quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn trong BV | 4 | 4 | Tổ KSNK | Củng cố quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện | HĐ KSNK |
| |
42 | C4.3 | Triển khai chương trình và giám sát tuân thủ rửa tay | 4 | 4 | Tổ KSNK | Củng cố quy trình vệ sinh tay | HĐ KSNK |
| |
43 | C4.4 | Đánh giá, giám sát và triển khai kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện | 2 | 3 | Tổ KSNK | Tiến hành giám sát nhiễm khuẩn khoa trọng điểm | HĐ KSNK |
| |
44 | C4.5 | Chất thải rắn bệnh viện được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và tuân thủ theo đúng quy định | 3 | 3 | Tổ KSNK | Củng cố quy trình phân loại, quản lý chất thải rắn | HĐ KSNK |
| |
45 | C4.6 | Chất thải lỏng bệnh viện được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và tuân thủ theo đúng quy định | 3 | 3 | TổKSNK | Củng cố quy trình xử lý chất thải lỏng bệnh viện | HĐ KSNK |
| |
| C5. Năng lực thực hiện kỹ thuật chuyên môn (5) (điểm x2) |
|
|
|
|
|
| ||
46 | C5.1 | Thực hiện danh mục kỹ thuật theo phân tuyến kỹ thuật | 3 | 3 | KhoaLS-KHTH | Thống kê thực hiện phân tuyến kỹ thuật | BGĐ |
| |
47 | C5.2 | Nghiên cứu và triển khai áp dụng các kỹ thuật mới, phương pháp mới | 3 | 3 | Khoa LS | Xây dựng kế hoạch triển khai kỹ thuật mới | KHTH |
| |
48 | C5.3 | Áp dụng các hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh và triển khai các biện pháp giám sát chất lượng | 3 | 3 | Khoa LS | Củng cố quy trình chuyên môn khám chữa bệnh | KHTH |
| |
49 | C5.4 | Xây dựng các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị | 3 | 3 | Khoa LS | Bổ sung hướng dẫn chẩn đoán và điều trị | KHTH |
| |
50 | C5.5 | Áp dụng các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đã ban hành và giám sát việc thực hiện | 2 | 3 | Khoa LS | Giám sát việc tuân thu hướng dẫn chẩn đoán và điều trị | KHTH |
| |
| C6. Hoạt động điều dưỡng và chăm sóc người bệnh (3) |
|
|
|
|
|
| ||
51 | C6.1 | Hệ thống điều dưỡng trưởng được thiết lập và hoạt động hiệu quả | 2 | 2 | P. Đ D | Củng cố chứng chỉ, bằng cấp của điều dưỡng trưởng | BGĐ |
| |
52 | C6.2 | Người bệnh được điều dưỡng hướng dẫn, tư vấn điều trị và chăm sóc, giáo dục sức khỏe phù hợp với bệnh đang được điều trị | 4 | 4 | Các khoa LS | Củng cố tài liệu, văn bản giáo dục sức khỏe | P.ĐD |
| |
53 | C6.3 | Người bệnh được chăm sóc vệ sinh cá nhân trong quá trình điều trị tại bệnh viện | 2 | 2 | Các khoa LS | Bổ sung quy định theo dõi, chăm sóc người bệnh | P.ĐD |
| |
| C7. Năng lực thực hiện chăm sóc dinh dưỡng và tiết chế (5) |
|
|
|
|
|
| ||
54 | C7.1 | Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức để thực hiện công tác dinh dưỡng và tiết chế trong bệnh viện | 1 | 2 | P.ĐD | Đào tạo, tuyển dụng cán bộ dinh dưỡng | BGĐ |
| |
55 | C7.2 | Bệnh viện bảo đảm cơ sở vật chất để thực hiện công tác dinh dưỡng và tiết chế trong bệnh viện | 1 | 2 | P.ĐD | Thành lập khoa tổ tiết chế dinh dưỡng | BGĐ |
| |
56 | C7.3 | Người bệnh được đánh giá, theo dõi tình trạng dinh dưỡng trong thời gian nằm viện | 2 | 2 | Điều dưỡng khoa LS | đánh giá, sàng lọc tình trạng dinh dưỡng người bệnh | P.ĐD |
| |
57 | C7.4 | Người bệnh được hướng dẫn, tư vấn chế độ ăn phù hợp với bệnh lý | 2 | 3 | P.ĐD | Củng cố góc truyền thông | BGĐ |
| |
58 | C7.5 | Người bệnh được cung cấp chế độ dinh dưỡng phù hợp với bệnh lý trong thời gian nằm viện | 1 | 1 | P.ĐD |
| BGĐ |
| |
| C8. Chất lượng xét nghiệm (2) |
|
|
|
|
|
| ||
59 | C8.1 | Bảo đảm năng lực thực hiện các xét nghiệm huyết học, hóa sinh, vi sinh và giải phẫu bệnh | 3 | 3 | Khoa CLS | Đào tạo cán bộ XN sau đại học | BGĐ |
| |
60 | C8.2 | Bảo đảm chất lượng các xét nghiệm | 2 | 3 | Khoa CLS | Quy dđịnh và thực hiện nội kiểm, ngoại kiểm theo quy định, đào tạo cán bộ có chứng chỉ quản lý chất lượng XN | BGĐ |
| |
| C9. Quản lý cung ứng và sử dụng thuốc (6) |
|
|
|
|
|
| ||
61 | C9.1 | Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức hoạt động dược | 3 | 3 | K. Dược | Phân công cán bộ chuyên trách dược lâm sàng và thông tin thuốc | BGĐ |
| |
62 | C9.2 | Bảo đảm cơ sở vật chất và các qui trình kỹ thuật cho hoạt động Dược | 3 | 4 | K. Dược | Thực hiện các quy trình về hoạt động dược | BGĐ |
| |
63 | C9.3 | Cung ứng thuốc và vật tư y tế tiêu hao đầy đủ, kịp thời, bảo đảm chất lượng | 3 | 3 | K. Dược | Bổ sung các quy trình cấp phát, kiểm soát, xử lý, cung ứng thuốc | BGĐ |
| |
64 | C9.4 | Sử dụng thuốc an toàn, hợp lý | 3 | 3 | K. Dược | Xây dựng danh mục LASA | BGĐ |
| |
65 | C9.5 | Thông tin thuốc, theo dõi báo cáo ADR kịp thời, đầy đủ và có chất lượng | 3 | 3 | K. Dược | Xây dựng quy trình thông tin thuốc, giám sát, báo cáo ADR | BGĐ |
| |
66 | C9.6 | Hội đồng thuốc và điều trị được thiết lập và hoạt động hiệu quả | 3 | 3 | K. Dược | Củng cố sổ sách hoạt động của hội đồng thuốc và điều trị | BGĐ |
| |
| C10. Nghiên cứu khoa học (2 ) |
|
|
|
|
|
| ||
67 | C10.1 | Tích cực triển khai hoạt động nghiên cứu khoa học | 3 | 3 | KHTH | Duy trì hoạt động hội đồng khoa học 1 lần/tháng | BGĐ |
| |
68 | C10.2 | Áp dụng kết quả nghiên cứu khoa học trong hoạt động bệnh viện và các giải pháp nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh | 3 | 4 | KHTH | Ra quyết định triển khai áp dụng đề tài | BGĐ |
| |
PHẦN D. HOẠT ĐỘNG CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (9) |
|
|
|
|
|
| |||
| D1. Thiết lập hệ thống và xây dựng, triển khai kế hoạch cải tiến chất lượng (3) |
|
|
|
|
|
| ||
69 | D1.1 | Thiết lập hệ thống quản lý chất lượng bệnh viện | 2 | 2 | KHTH | (Nếu có cán bộ chuyên trách QLCL) | BGĐ |
| |
70 | D1.2 | Xây dựng và triển khai kế hoạch chất lượng BV | 4 | 4 | KHTH | Chỉ đạo các khoa, phòng xây dựng KH cải tiến CL năm 2019 | BGĐ |
| |
71 | D1.3 | Xây dựng uy tín và văn hóa chất lượng bệnh viện | 2 | 2 | KHTH | Xây dựng khẩu hiệu(Slogan). Triển khai trang thông tin điện tử của BV | BGĐ |
| |
| D2. Phòng ngừa các sai sót, sự cố và cách khắc phục(2) |
|
|
|
|
|
| ||
72 | D2.1 | Phòng ngừa các nguy cơ, diễn biến bất thường xảy ra với người bệnh
| 3 | 3 | Khoa LS | Lắp đặt toàn bộ hệ thống chuông báo tại các khoa | KHTH |
| |
73 | D2.2 | Xây dựng hệ thống báo cáo,phân tích sự cố y khoa và tiến hành các các giải pháp khắc phục | 4 | 4 | Khoa LS | Xây dựng hệ thống báo cáo sự cố y khoa toàn viện và các khoa | KHTH |
| |
74 | D2.3 | Thực hiện các biện pháp phòng ngừa để giảm thiểu các sai sót, sự cố | 3 | 4 | Khoa LS; CLS | Thực hiện giám sát an toàn PTTT | KHTH |
| |
75 | D2.4 | Bảo đảm xác định chính xác người bệnh khi cung cấp dịch vụ | 3 | 3 | Khoa LS;CLS | Xây dựng bảng kiểm | KHTH |
| |
76 | D2.5 | Phòng ngừa nguy cơ người bệnh bị trượt ngã | 2 | 2 | Khoa LS;CLS | Cảnh báo nguy cơ. Gia cố lan can | KHTH |
| |
| D3. Đánh giá, đo lường, hợp tác và cải tiến chất lượng (4) |
|
|
|
|
|
| ||
77 | D3.1 | Đánh giá chính xác thực trạng và công bố công khai chất lượng bệnh viện | 3 | 3 | KHTH | Củng cố hệ thống báo cáo | BGĐ |
| |
78 | D3.2 | Đo lường và giám sát cải tiến chất lượng bệnh viện | 3 | 3 | KHTH | Tiến hành đo lường và công bố kết quả chất lượng | BGĐ |
| |
79 | D3.3 | Hợp tác với cơ quan quản lý trong việc xây dựng công cụ, triển khai, báo cáo hoạt động quản lý chất lượng bệnh viện | 3 | 3 | KHTH | Thực hiện chế độ báo cáo theo yêu cầu và quy định | BGĐ |
| |
PHẦN E. TIÊU CHÍ ĐẶC THÙ CHUYÊN KHOA |
|
|
|
|
|
| |||
| E1. Tiêu chí sản khoa, nhi khoa (4) |
|
|
|
|
|
| ||
80 | E1.1 | BV thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc sản khoa và sơ sinh | 3 | 3 | K.Sản và K.HSCC-Nhi | Củng cố góc sơ sinh phòng đẻ | BGĐ |
| |
81 | E1.2 | BV thực hiện tốt hoạt động truyền thông SKSS trước sinh, trong khi sinh và sau sinh. | 3 | 3 | Khoa Sản
| Bổ sung tranh ảnh, bảng truyền thông sức khỏe sinh sản | BGĐ |
| |
82 | E1.3 | BV tuyên truyền tập huấn và thực hành tốt nuôi con bằng sữa mẹ theo hướng dẫn của BYT và UNICEF. | 3 | 3 | Khoa Sản | Xây dựng tài liệu nuôi con bằng sữa mẹ, QĐ cử cán bộ chuyên trách | BGĐ |
| |
|
| E2. Tiêu chí nhi khoa ( áp dụng cho bệnh viện đa khoa có khoa Sản, Nhi và bệnh viện chuyên khoa Sản , nhi) |
|
|
|
|
|
| |
83 | E2.1 | Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc nhi khoa | 3 | 3 | K.Sản- Khoa HSCC-Nhi | Củng cố bảng mô tả ví việc làm, củng cố đơn nguyên SS | BGĐ |
| |
| |||||||||
VII. TỔ CHỨC THỰC HIỆN
1. Các vấn đề cần tập trung ưu tiên triển khai thực hiện trong năm.
+ Xây dựng quy trình và giám sát việc thực hiện môi trường bệnh viện xanh, sạch, đẹp và thân thiện; triển khai 5S tại các khoa, phòng;
+ Nâng cao công tác hướng đến người bệnh: Người bệnh được hướng dẫn và bố trí làm XN, CĐHA, thăm dò chức năng theo trình tự thuận tiện nhanh chóng giảm thời gian chờ đợi. Người bệnh được điều trị trong môi trường, cảnh quan xanh, sạch, đẹp; đầu tư mua sắm thêm tủ đầu giường, đệm, ga trải giường.
+ Thực hiện công tác ngoại kiểm, nâng cao chất lượng xét nghiệm.
+ Công tác dinh dưỡng và tiết chế:Triển khai từng giai đoạn dần tiến tới đảm bảo các điều kiện qui định tại TT08/2011/TT-BYT. Cải tạo sửa chữa căng tin, nhà ăn trong khuôn viên bệnh viện, tạo điều kiện cung cấp cho người bệnh chế độ ăn phù hợp với mô hình bệnh tật của từng bệnh nhân. Tư vấn chế độ dinh dưỡng theo bệnh tật.
+ Thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc sản khoa, sơ sinh và hệ thống chăm sóc nhi khoa phù hợp với điều kiện cơ sở hiện có.
+ Mua sắm thêm đệm và ga giường, đảm bảo trên 90 % GB có đệm, ga.
+ Mua tủ đầu giường phòng bệnh, đảm bảo mỗi GB 01 tủ đầu giường sử dụng tốt;
+ Mua tủ giữ đồ cho người bệnh, người nhà người bệnh tại khoa khám bệnh và các khoa lâm sàng khác.
+ Kẻ vạch màu bằng sơn hoặc dán giấy màu dưới sàn nhà tại khoa khám bệnh để hướng dẫn bệnh nhân tới các địa điểm xét nghiệm; XQ; siêu âm; nội soi, .
+ Khảo sát lại và mua bổ sung, sửa chữa ghế ngồi cho người bệnh tại khu vực chờ, đảm bảo tối thiểu 20% số lượt bệnh nhân đến khám trung bình/ ngày;
+ Định kỳ 6 tháng/ lần đánh giá thời gian chờ đợi của người bệnh; có số liệu thời gian chờ đợi và thời gian hoàn thành toàn bộ các thủ tục khám bệnh.
+ Cải tạo nhà bệnh nhân khoa cấp cứu(nhà tôn) ; bổ sung một số trang thiết bị cần thiết và cử cán bộ đi đào tạo nâng cao để xử trí kịp thời những bệnh nhân cấp cứu.
+ Tiếp tục cải tạo, sửa chữa nhà vệ sinh tại các khoa, phòng đã xuống cấp, hư, hỏng;
+ Xây dựng đường cầu liên khoa có mái che;
+ Cắt tỉa cây và tạo thêm cây xanh, vườn hoa trong khuôn viên và khoa, phòng bệnh viện;
2. Các vấn đề khác:
+ Bổ sung nhân lực theo vị trí việc làm: đặc biệt là đội ngũ bác sỹ.
+ Triển khai thêm một số kỹ thuật mới phù hợp với bệnh viện và mô hình bệnh tật tại tuyến 3.
+ Nâng cao trình độ chuyên môn cũng như chất lượng điều trị hướng đến sự hài lòng của người bệnh và người nhà bệnh nhân, tạo niềm tin cho nhân dân trong khu vực.
+ Cần có chương trình rèn luyện thể thao, văn nghệ . Tạo dựng môi trường làm việc tích cực, nâng cao đời sống cho cán bộ nhân viên.
3. Phân công trách nhiệm:
3.1.Trách nhiệm của Ban giám đốc bệnh viện:
- Chỉ đạo, phổ biến, quán triệt nộidung Thông tư 19/2013/TT-BYT và Quyết định số 6858/QĐ-BYT ngày 18/11/2016 củaBộ trưởng Bộ Y tế ban hành Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện Việt Nam tới toàn thể cán bộ, công chức, viên chức trong bệnh viện;
- Thiết lập hệ thống tổ chức quản lýchất lượng bệnh viện theo hướng dẫn của các Điều 10, Điều 11, Điều 12, Điều 15của Thông tư trên.
- Triển khai áp dụng các bộ tiêu chí,tiêu chuẩn quản lý chất lượng do Bộ Y tế ban hành.
- Bố trí kinh phí cho hoạt động quản lý chất lượng bao bồm:
+ Triển khai các hoạt động áp dụng bộ tiêu chí, tiêu chuẩn quản lý chất lượng do Bộ Y tế ban hành hoặc thừa nhận.
+ Duy trì và cải tiến chất lượng.
+ Tổ chức và cử cán bộ đào tạo, tập huấn, bồi dưỡng về quản lý chất lượng.
+ Khen thưởng cho tập thể, cá nhân xuất sắc trong hoạt động quản lý chất lượng.
+ Hợp đồng tư vấn, đánh giá, chứng nhận chất lượng.
+ Các hoạt động nâng cao chất lượng bệnh viện và an toàn người bệnh theo nhu cầu của Bệnh viện.
- Bảo đảm nguồn nhân lực và đào tạo về quản lý chất lượng, bao gồm:
+ Đầu tư nguồn nhân lực cho quản lý chất lượng, kiện toàn Tổ Quản lý chất lượng; phân công kiêm nhiệm về quản lý chất lượng;
+ Tổ chức, cử nhân viên y tế tham gia các lớp đào tạo, tập huấn, bồi dưỡng về quản lý chất lượng.
- Bảo đảm điều kiện về trang thiết bị, phương tiện
+ Trang bị phương tiện phân tích, xử lý, lưu trữ dữ liệu quản lý chất lượng;
+ Xây dựng các công cụ và văn bản hướng dẫn về quản lý chất lượng.
- Chỉ đạo nghiên cứu khoa học, kiểm tra, giám sát thực hiện công tác quản lý chất lượng;
- Tham gia các lớp đào tạo, tập huấn, bồi dưỡng về quản lý chất lượng.
3.2. Trách nhiệm của các Trưởng Phòng chức năng bệnh viện:
- Xây dựng mục tiêu chất lượng, lồng ghép các hoạt động quản lý chất lượng vào kế hoạch của Phòng và lĩnh vực được phân công phụ trách;
- Triển khai, phối hợp với các Khoa/Phòng khác áp dụng các tiêu chí, tiêu chuẩn quản lý chất lượng do Bộ Y tế ban hành hoặc thừa nhận tại Phòng và lĩnh vực được phân công phụ trách;
- Phối hợp với Tổ Quản lý chất lượng xây dựng kế hoạch và và triển khai các hoạt động bảo đảm và cải tiến chất lượngbệnh viện;
- Tham gia các lớp đào tạo, tập huấn,bồi dưỡng về quản lý chất lượng;
- Tham gia đánh giá chất lượng bệnh viện.
3.3. Trách nhiệm của các Trưởng Khoa
- Xác định các vấn đề chất lượng cần ưu tiên của Khoa để chủ động cải tiến hoặc đề xuất với Hội đồng Quản lý chất lượng bệnh viện;
- Triển khai và phối hợp với các Khoa/Phòng khác áp dụng các tiêu chí, tiêu chuẩn quản lý chất lượng do Bộ Y tế ban hành tại Khoa và lĩnh vực được phân công phụ trách;
- Phân công nhân viên triển khai các hoạt động bảo đảm, cải tiến chất lượng và đánh giá kết quả thực hiện;
- Báo cáo kết quả hoạt động bảo đảm và cải tiến chất lượng cho Hội đồng Quản lý chất lượng bệnh viện;
- Tham gia các lớp đào tạo, tập huấn, bồi dưỡng về quản lý chất lượng;
- Tham gia đánh giá chất lượng bệnhviện.
3.4. Trách nhiệm của nhân viên y tế trong bệnh viện
- Tham gia các chương trình, kế hoạch, hoạt động cải tiến chất lượng tùy theo chức trách, nhiệm vụ của mình;
- Tham gia các lớp tập huấn khi có yêu cầu của lãnh đạo bệnh viện.
3.5. Kinh phí hoạt động:
Cải tiến chất lượng bệnh viện được Ban giám đốc và toàn thể nhân viên Bệnh viện coi là nhiệm vụ trọng tâm, xuyên suốt của Bệnh viện; Do vậy Ban giám đốc, Phòng TCKT có trách nhiệm cân đối nguồn kinh phí từ KCB BHYT và thu viện phí trực tiếp để cân đối cấp kinh phí cho các hoạt động cải tiến CLBV đạt hiệu quả tốt nhất./.
Nơi nhận: - Các thành viên HĐQLCLBV ; - Các khoa, phòng; - Lưu VT, KHTH.
| CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG QLCLBV GIÁM ĐỐC (Đã ký)
Đoàn Mạnh Huân |
- QUYẾT ĐỊNH TRIỂN KHAI ỨNG DỤNG CÁC ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ NĂM 2019
- PHIẾU BÁO CÁO SAI SÓT, SỰ CỐ, NGUY CƠ TỰ NGUYỆN
- DANH SÁCH PHÂN CÔNG CÁ NHÂN PHỤ TRÁCH CÁC TIÊU CHÍ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN NĂM 2019
- KẾ HOẠCH CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN NĂM 2019
- Thông tư 30/2018/TT-BYT : Ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc hóa dược sinh phẩm, thuốc phóng xạ, thuốc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT
- Nghị quyết 162/NQ-HĐND tỉnh Thanh Hóa ngày 04 tháng 4 năm 2019 về quy định giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh không thuộc phạm vi thanh toán BHYT trên địa bàn tỉnh Thanh Hóa
- Thông tư 39/2018/TT-BYT:Quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc và hướng dẫn áp dụng giá thanh toán chi phí KCB