NHẬN BIẾT, CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ SHOCK
Shock
Sốc có thể gây tử vong nhanh. Sốc kéo dài có thể dẫn đến hội chứng suy đa phủ tạng. Vì vậy cần chẩn đoán sớm để điều trị sớm. Sốc cần phải được xử trí ngay và phải được vận chuyển đến một đơn vị hồi sức cấp cứu bằng ô tô có trang bị. Tiên lượng phụ thuộc vào nguyên nhân, cơ địa, sự can thiệp sớm và có hiệu quả. Huyết áp bình thường không loại trừ sốc. Trừ sốc do tim, truyền dịch là biện pháp đầu tiên cần làm. Thuốc và trang bị cấp cứu cần thiết: Dung dịch cao phân tử, adrenalin, dobutamin, dopamin, isoprenalin, natriclorua 0,9%, natribicarbonat 1,4%. I. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG: 1.1. Triệu chứng thần kinh: Bệnh nhân trong tình trạng kích thích (lúc đầu) sau chuyển sang giai đoạn ức chế nhưng tri thức vẫn còn. Phản xạ giảm. 1.2. Toàn thân: Mặt tái, tím các đầu chi, trên da có những mảng thâm tím, ấn vào thì nhạt đi và chậm trở lại như cũ. Nhiệt độ giảm, da lạnh. người lạnh, vã mồ hôi. 1.3. Tuần hoàn: - Mạch nhanh, huyết áp hạ (tối đa < 90 mmHg), kẹt và dao động. Có khi không có mạch và huyết áp. Điện tim: T âm hoặc dẹt. ST âm. - Áp lực tĩnh mạch trung tâm: + Âm: Sốc giảm thể tích máu, sốc nhiễm khuẩn, sốc phản vệ. + Bình thường hay tăng. - Sốc do tim (suy tim cấp, ép tim) thường kèm theo: tĩnh mạch cổ nổi, phù phổi cấp. - Sốc có suy thận, tăng thể tích máu. 1.4. Hô hấp: - Nhịp thở nhanh dẫn tới tình trạng giảm CO2, về sau thở nhanh nông. 1.5. Tiết niệu: Lượng nước tiểu giảm. Theo dõi lượng nước tiểu có thể cho ta biết tiên lượng của bệnh nhân. Bình thường lượng nước tiểu bài tiết 1 - 1,5ml trong 1 phút. Vô niệu: Dưới 30ml trong 3 giờ đầu. Nguyên nhân gây giảm niệu là do co thắt mạch máu thân. Tăng tiết yếu tố chống lợi tiểu của thuỳ sau tuyến yên (ADH), do HA thấp vì mất máu, rối loạn chức năng ống thận do lắng động myoglobine trong điều kiện toan máu và những sản phẩm huỷ hoại ở những tổ chức dập nát. 1.6. Sinh hoá: Toan chuyển hoá. Kali máu tăng. II. NHỮNG XÉT NGHIỆM ĐẦU TIÊN CẦN LÀM 2.1. Xét nghiệm có ý nghĩa tiên lượng: Định lượng lactat máu, điện tim, XQ tim phổi. Tỷ lệ prothrombin, fibrinogen máu, tiểu cầu, HC, urê, creatinin máu, GOT, GPT, CPK. 2.2 Xét nghiệm tìm nguyên nhân: Siêu âm tim, cấy máu, nội soi dạ dày. 2.3. Đo cung lượng tim: bằng ống thông Swan-ganz. III. PHÂN LOẠI SỐC 3.1 Sốc chấn thương: 3.1.1. Định nghĩa: Sốc là tình trạng suy sụp toàn thân kéo dài sau những chấn thương bỏng hoặc mổ sẻ lớn, biểu hiện rõ nét trên lâm sàng bằng sự suy sụp tuần hoàn, trong đó lưu lượng tim giảm, không cung cấp đủ oxy cho nhu cầu cơ thể. Định nghĩa trên phân biệt sốc với những trường hợp tụt huyết áp tạm thời ví dụ trong mổ, gây tê tuỷ sống, sử dụng thuốc liệt hạch, thuốc liệt thần kinh trong gây mê, ngất 3.1.2. Phân loại sốc chấn thương: - Theo nguyên nhân: + Sốc thần kinh phản xạ. +Sốc mất máu. +Sốc nhiễm độc v.v... - Theo thời gian xuất hiện : +Sốc tiên phát +Sốc thứ phát - Dựa vào diễn biến lâm sàng. 3.1.2.1 Sốc cương: Bệnh nhân trong tình trạng phản ứng kích thích, mạch nhanh huyết áp tăng, thở tăng v.v... Theo nhiều tác giả nhận thấy sốc cương thường xẩy ra trong vòng 10 - 30 phút đầu. Tỷ lệ thường gập khoảng 8 - 12% (Sraiber M.G). Có người cho sốc cương xảy ra ở hầu hết các thương binh những mức độ phản ứng có khác nhau, đôi khi yếu quá ta tưởng như không có (Petrov). 3.1.2.2. Sốc nhược: Hệ thần kinh trung ương bị ức chế nên các phản ứng toàn thân cùng trong tình trạng suy giảm. Sốc nhược chia ra các mức độ sau. - Độ 1: Huyết áp 90 - 100 mmHg, mạch 90 - 100 mmHg. Hệ thần kinh trung ương bị ức chế nhẹ, các phản xạ giảm. - Độ 2: Huyết áp 80 - 90 mmHg, mạch 110 - 120/phút. Da xanh, thở nông. Thần kinh trong tình trạng ức chế. - Độ 3: Huyết áp 60 - 70 mmHg, mạch trên 120/phút. Da xanh nhợt, ức chế nặng thần kinh, trí thức lơ mơ. - Tình trạng tận cùng: là tình trạng nặng, trầm trọng, gây ra bởi nhiều nguyên nhân như dập nát cơ và xương, chảy máu cấp, bỏng, ngạt thở, ngộ độc v.v... Mặc dù nguyên nhân khác nhau những biểu hiện lâm sàng giống nhau, Tình trạng tận cùng được chia ra: + Tiền hấp hối: Tri thức bị rối loạn, không lấy được huyết áp. Mạch chỉ sờ thấy ở các động mạch lớn (bẹn, cổ) thở nông và nhanh. + Hấp hối: Tri thức không còn, mạch và huyết áp chỉ không lấy được ở ngoại vi. Rối loạn hô hấp nặng thở ngáp cá. + Chết lâm sàng: Ngừng tim, ngừng thở thời gian kéo dài khoảng 5 phút, nếu không điều trị sẽ chuyển sang chết sinh vật. 3.1.2.3. Sốc hồi phục và không hồi phục: Vấn đề này rất quan trọng. Nếu quá trình thiếu ôxy kéo dài sẽ gây những tổn thương không hồi phục nó thể hiện trước tiên ở não sau đó ở tất cả các cơ quan khác. Quá trình này phụ thuộc vào việc cung cấp máu. Nếu huyết áp hạ thấp ở mức 60 - 70 mmHg kéo dài có thể dẫn tới tình trạng sốc không hồi phục. Theo nghiên cứu của Vasaze (1966) nếu huyết áp ở mức 40 mmHg trong vòng trên 2 giờ, và HA ở mức 60 mmHg trong vòng 7 giờ thì sốc sẽ chuyển sang giai đoạn không hồi phục. Nếu huyết áp hạ thấp, thậm chí không lấy được nhưng ta điều trị đưa ngay huyết áp trở lại ngưỡng lọc bình thường của thận trong thời gian ngắn có thể tình trạng sốc không hồi phục sẽ không xảy ra. Thực tế quá trình biến đổi không hồi phục ngoài huyết áp ra nó còn phụ thuộc cả vào tình trạng tổn thương của các cơ quan quan trọng nữa. Cho nên đánh giá quá trình sốc hồi phục hay không ta phải căn cứ vào tình trạng lâm sàng và tình trạng cụ thể tổn thương ở từng bệnh nhân một. 3.2. Sốc nhiễm khuẩn: 3.2.1. Nguyên nhân: Sốc nhiễm khuẩn có thể do nhiều loại vi khuẩn gây ra, các trực khuẩn gram âm thường gặp hơn cả (70%), nhưng sốc nhiễm khuẩn nặng lại thường do vi khuẩn gram dương. Người ta hầu như không gặp trạng thái sốc gây ra do nhiễm vi rút.
3.2.2. Triệu chứng lâm sàng : 3.2.2.1. Hội chứng nhiễm khuẩn: sốt cao (380C), cơn rét run, hoặc hạ than nhiệt (35,50C), số lượng bạch cầu tăng và chuyển trái. Cần lưu ý nếu bạch cầu không tăng cũng không có nghĩa loại trừ SNK, giảm bạch cầu cũng có thể gặp trong một vài ngày đầu của SNK. 3.2.2.2. Rối loạn hô hấp: thở nhanh, thiếu oxy máu, kiềm hô hấp 3.2.2.3. Rối loạn tuần hoàn: nhịp nhanh, tụt huyết áp động mạch, rối loạn vi tuần hoàn da nổi vân đá, loạn nhịp tim. 3.2.2.4. Suy đa tạng: - Suy thận cấp: thiểu-vô niệu, Ure, Creatinine máu tăng - Suy chức năng gan: vàng da, tăng Bilirubin máu không có tắc đường dẫn mật, rối loạn đông - chảy máu. - Rối loạn thần kinh: kích thích vật vã, co giật, ý thức lơ mơ hoặc hôn mê. - Hội chứng ARDS, Hội chứng rối loạn đông máu. Các bệnh nhân SNK không thường xuyên có đầy đủ các triệu chứng kinh điển. Nếu có điều kiện nên đặt Catheter Swan-ganz có thể giúp cho chản đoán. Chản đoán SNK được khẳng định thêm nhờ sự có mặt của hiện tượng tăng huyết động (Hyperhemodinamic), nếu chỉ số SVRI thấp nên đặt chẩn đoán SNK, còn SVRI cao thì hướng đến các thể sốc khác. Cấy máu nên làm đều đặn ở những trường hợp có nghi ngờ SNK. Ở những bệnh nhân chưa được điều trị, cấy máu có tỷ lệ mọc vi khuẩn là 100% khi cấy 3 lần. Chú ý vì lượng vi khuẩn trong máu thấp nên mỗi lần cấy máu cần lấy ít nhất 10ml máu (thậm chí 20-30ml). Mặc dù đã có những đề nghị không được cấy máu qua các Catheter đặt sẵn trong các tĩnh mạch, nhưng hiện nay người ta cho phép lấy máu như vậy (với độ nhậy 96% và độ đặc hiệu 98%). Các bước qui định cấy máu như sau: 1.Ngừng truyền các loại dịch; 2.Sát trùng nơi lấy máu bằng Povidone Iodine (Betadin), sau đó là cồn 70o; 3ml máu đầu tiên phải bỏ đi. Cấy nước tiểu và các chất dịch tiết khác cũng nên làm khi có chỉ định. 3.3. Sốc giảm thể tích máu: - Sốc là một tình trạng thiếu oxy tổ chức nguyên nhân giảm thể tích tuần hoàn (giảm huyết áp). - Sốc do giảm thể tích máu tuyệt đối hay tương đối làm giảm thể tích đổ đầy thất và thể tích tống máu. Để bù trừ, tim phải đập nhanh lên do đó cung lượng tim bị giảm. - Cũng như sốc khác, hậu quả cơ bản của sốc giảm thể tích máu là thiếu oxy tế bào do giảm tưới máu. Hô hấp tế bào trong tình trạng yếm khí làm sản sinh ra acid lactic, toan chuyển hoá. Tình trạng thiếu oxy tế bào kéo dài dẫn đến tổn thương tế bào các tạng đặc biệt là thận gây hoại tử vỏ thận, tổn thương các tuyến nội tiết như tuyến yên gây hội chứng Sheehan Muộn hơn nữa, sốc giảm thể tích máu sẽ trở thành sốc trơ dẫn đến tử vong. Hội chứng suy đa phủ tạng cũng thường gặp có tỷ lệ tử vong rất cao (trên 50%). - Phát hiện sớm, điều trị sớm sốc giảm thể tích máu có cơ may tránh được các biến chứng trên. - Sốc giảm thể tích máu ở người già có xơ vữa động mạch dễ gây tổn thương não, tim và thận (tắc mạch não, nhồi máu cơ tim, suy thận thực tổn) vì vậy cần phải mau chóng đưa huyết áp trở lại bình thường. Tuy nhiên việc truyền ồ ạt các dịch lại có thể gây phù phổi cấp huyết động. 3.3.2. Triệu chứng lâm sàng: Sốc giảm thể tích máu có thể là do mất máu. Các triệu chứng mất máu: - Mạch nhanh, nhỏ, huyết áp hạ, áp lực tĩnh mạch trung tâm hạ. - Vật vã, lờ đờ, rối loạn ý thức nhất là ở người già. - Da niêm mạc lạnh, nhợt nhạt, đầu gối có mảng tím nếu mất máu nhiều, ấn ngón tay vào thì nhạt đi nhưng chậm trở lại như cũ. - Thở nhanh (tăng thông khí), tím môi và đầu chi. - Khát nước, đái ít, vô niệu (dưới 30ml trong 3 giờ đầu). - Nhiệt độ hạ. - ST âm, T âm hoặc dẹt ở các chuyển đạo. - Xét nghiệm máu: hồng cầu giảm, hematocrite giảm. Kết quả xét nghiệm thường là chậm, ít giúp ích thực sự để xử trí sốc. 3.3.3. Chẩn đoán phân biệt: - Sốc do tim: áp lực tĩnh mạch trung tâm thường tăng. Cung lượng tim giảm. - Sốc nhiễm khuẩn: có sốt, có ổ nhiễm khuẩn, bạch cầu tăng thường có kèm giảm thể tích máu. - Sốc phản vệ cũng có phần giảm thể tích tuần hoàn. Chẩn đoán khó nếu sốc muộn. 3.3.4. Chẩn đoán mức độ nặng của xuất huyết: Dựa vào: - Các xét nghiệm máu: + Thường là chậm mất nhiều giờ so với lúc chảy máu (đếm hồng cầu, định lượng huyết cầu tố, thể tích hồng cầu) urê máu tăng phản ánh mức độ nặng của chảy máu nhưng thường không biết rõ urê máu của bệnh nhân từ trước). - Theo dõi trực tiếp lượng máu mất đi và tính chất màu sắc của máu chảy. + Đặt ống thông dạ dày thấy máu ra nhiều và đỏ: xuất huyết nhiều và mới. + Máu trong phân nhiều và đỏ là xuất huyết nặng. - Tình trạng sốc. 3.3.5. Sốc giảm thể tích máu không do mất máu: Dấu hiệu mất nước điện giải rõ. 3.3.6. Chẩn đoán nguyên nhân 3.3.6.1. Nguyên nhân gây mất thể tích máu thực sự như: - Chảy máu ngoài. - Chảy máu trong. - Tan máu cấp do sốt rét ác tính, nhiễm khuẩn cấp vi khuẩn yếm khí, truyền máu nhầm nhóm. - Mất huyết tương: bỏng rộng, viêm phúc mạc, tắc ruột. - Bệnh nhiễm khuẩn cấp, nhiễm độc cấp (phospho hữu cơ) không được ăn uống. 3.3.6.2. Nguyên nhân gây liệt thành mạch làm giãn rộng hệ thống chứa máu: giảm thể tích máu tương đối (bệnh nhân xuất huyết vào trong lòng mạch của mình). - Nhiễm độc các thuốc, an thần, liệt hạch, huỷ giao cảm. - Liệt thần kinh do đứt tuỷ. 3.4. Sốc phản vệ: 3.4.1. Nguyên nhân gây bệnh: Các thuốc và độc chất gây ra sốc phản vệ hoặc phản ứng sốc dạng keo. 3.4.1.2. Sốc phản vệ (thông qua cơ chế kháng thể IgE) - Thực phẩm: lạc, nhộng, cá, thực phẩm biển. - Ong đốt, nhện, rắn độc cắn. - Kháng sinh nhóm penicillins và nhóm khác. - Thuốc không phải kháng sinh. - Vaccine tiêm phòng. - Chất triết tách kháng nguyên điều trị miễn dịch. - Máu và sản phẩm máu. 3.4.1.3. Sốc giống phản vệ (không có cơ chế kháng thể IgE) - Acetylcysteine. - Sản phẩm máu. - Thuốc chụp cản quang có iode. - Opiates. - D Tubocurine. 3.4.1.3. Loại khác: - Luyện tập quá mức. - Sulfites. 3.4.2. Dấu hiệu lâm sàng: - Một người sau khi ăn một thứ gì, uống hay tiêm một thuốc nào đó, hoặc bị một con gì đốt, cắn sau vài phút tới 30 phút, rơi vào tình trạng nặng gọi là sốc phản vệ hoặc phản ứng sốc giống phản vệ. - Tình trạng nặng này đặc trưng bởi: co thắt phế quản, tăng tính thấm thành mạch dẫn đến phù thanh quản, suy hô hấp, đỏ da, phù và tụt huyết áp, tử vong sẽ rất nhanh nếu không được điều trị đúng. - Các triệu chứng có thể kèm theo: đau bụng, nôn, ỉa chảy (nếu chất độc qua đường tiêu hoá). Khó thở nhanh giống kiểu hen phế quản, tim nhanh, nhỏ, huyết áp hạ < 90 mmHg. 3.4.3. Cận lâm sàng: - Các xét nghiệm tìm dị nguyên (nếu có điều kiện). - Theo dõi huyết áp liên tục để đánh giá tiến triển. - Ghi điện tim để tìm dấu hiệu thiếu máu cơ tim, nhất là ở người lớn tuổi có bệnh động mạch vành. - Đo SpO2 tình trạng toan máu. 3.4.4. Tiên lượng và cách phòng: 3.4.4.1. Tiên lượng phụ thuộc vào: - Điều trị cấp cứu sớm. - Dùng adrenalin ngay, duy trì và theo dõi nghiêm túc. - Hồi sức tích cực, duy trì hô hấp và tuần hoàn. 3.4.4.2. Cách phòng: - Những người có cơ địa dị ứng (nổi ban, hen) khi dùng thuốc, thức ăn lạ cần hết sức thận trọng, làm test trước. - Tại các cơ sở y tế, túi thuốc cấp cứu sốc phản vệ phải luôn ở tư thế sẵn sàng. IV. XỬ TRÍ CẤP CỨU. 4.1.Thở ô xy qua mũi (6-10 lit/ ph). 4.2.Đặt ngay ống thông tĩnh mạch trung tâm, theo dõi áp lực tĩnh mach trung tâm. 4.3. Truyền dịch: Bất kỳ loại dịch đẳng trương nào có dưới tay, trừ dung dịch ưu trương. - Tốc độ truyền nhanh 500-1000 ml trong 15-30 phút lúc đầu. - Sốc do tim hoặch có suy thận : Truyền chậm 5-7 giọt/ phút để duy trì đường vào tĩnh mạch. - Khối lượng: dựa vào áp lực TMTT và huyết áp: + Huyết áp hạ, áp lực TMTT âm: tiếp tục truyền nhanh. + Huyết áp 60-90 mmHg, áp lực TMTT dương trên 7 cm H2O: Giảm bớt tốc độ truyền. 4.4. Đặt ống thông vào bàng quang theo dõi số lượng nước tiểu làm bi lan sốc. 4.5. Nếu huyết áp vẫn không lên, áp lực tĩnh mạch trung tâm lên quá 7 cm H2O: - Giảm bớt lượng truyền và dịch truyền. - Cho vào lọ dung dịch glucose 500 ml: noradrenalin 1-2 mg hoặc dopamin 200 mg. - Duy trì huyết áp tối đa xung quanh 100 mmHg. Có thể truyền nhiều lần. - Nếu vẫn không có kết quả truyền tĩnh mạch: dopamin 5-10 mcg/kg/phút cuối cùng là adrenalin 0,03- 0,3 mcg/phút. 4.6. Thông khí nhân tạo ngay nếu có rối loạn hô hấp. 4.7. Kháng sinh nếu có sốc nhiễm khuẩn 4.8. Truyền natribicarbonat nếu pH dưới 7,2. 4.9. Tiêm tĩnh mạch: - Heparin 100 mg nếu có đông máu rải rác trong lòng mạch ( Fibrinogen giảm, tiểu cầu giảm, nghiệm pháp rượu dương tính). - Tiêm lại 50 mg sau 6 giờ. - EAC 4 đến 8 ngày 2 đến 3 lần, fibrinogen giảm. 4.10. Truyền máu: Nếu sốc do mất, mất muối kéo dài. Trong mọi trường hợp cần tìm ngay nguyên nhân để giải quyết sớm. - Có dấu hiệu chèn ép tim: Tháo dịch màng ngoài tim. - Chảy máu: Cầm máu. - Dị ứng: Hydrocortison. - Có suy thận: Lasic, lọc màng bụng, thận nhân tạo - Nhiễm khuẩn: Kháng sinh, corticoid, dẫn lưu mủ. - Nhồi máu cơ tim: Nong động mạch vành, làm cầu nối.
| ||||
HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN PHẢN VỆ
(Ban hành kèm theo Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
I. Chẩn đoán phản vệ:
1. Triệu chứng gợi ý
Nghĩ đến phản vệ khi xuất hiện ít nhất một trong các triệu chứng sau:
a) Mày đay, phù mạch nhanh.
b) Khó thở, tức ngực, thở rít.
c) Đau bụng hoặc nôn.
d) Tụt huyết áp hoặc ngất.
e) Rối loạn ý thức.
2. Các bệnh cảnh lâm sàng:
1. Bệnh cảnh lâm sàng 1: Các triệu chứng xuất hiện trong vài giây đến vài giờ ở da, niêm mạc (mày đay, phù mạch, ngứa...) và có ít nhất 1 trong 2 triệu chứng sau:
a) Các triệu chứng hô hấp (khó thở, thở rít, ran rít).
b) Tụt huyết áp (HA) hay các hậu quả của tụt HA (rối loạn ý thức, đại tiện, tiểu tiện không tự chủ...).
2. Bệnh cảnh lâm sàng 2: Ít nhất 2 trong 4 triệu chứng sau xuất hiện trong vài giây đến vài giờ sau khi người bệnh tiếp xúc với yếu tố nghi ngờ:
a) Biểu hiện ở da, niêm mạc: mày đay, phù mạch, ngứa.
b) Các triệu chứng hô hấp (khó thở, thở rít, ran rít).
c) Tụt huyết áp hoặc các hậu quả của tụt huyết áp (rối loạn ý thức, đại tiện, tiểu tiện không tự chủ...).
d) Các triệu chứng tiêu hóa (nôn, đau bụng...).
3. Bệnh cảnh lâm sàng 3: Tụt huyết áp xuất hiện trong vài giây đến vài giờ sau khi tiếp xúc với yếu tố nghi ngờ mà người bệnh đã từng bị dị ứng:
a) Trẻ em: giảm ít nhất 30% huyết áp tâm thu (HA tối đa) hoặc tụt huyết áp tâm thu so với tuổi (huyết áp tâm thu < 70mmHg).
b) Người lớn: Huyết áp tâm thu < 90mmHg hoặc giảm 30% giá trị huyết áp tâm thu nền.
II. Chẩn đoán phân biệt:
1. Các trường hợp sốc: sốc tim, sốc giảm thể tích, sốc nhiễm khuẩn.
2. Tai biến mạch máu não.
3. Các nguyên nhân đường hô hấp: COPD, cơn hen phế quản, khó thở thanh quản (do dị vật, viêm).
4. Các bệnh lý ở da: mày đay, phù mạch.
5. Các bệnh lý nội tiết: cơn bão giáp trạng, hội chứng carcinoid, hạ đường máu.
6. Các ngộ độc: rượu, opiat, histamin./.
HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ PHẢN VỆ
(Ban hành kèm theo Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
Phản vệ được phân thành 4 mức độ như sau:
(lưu ý mức độ phản vệ có thể nặng lên rất nhanh và không theo tuần tự)
1. Nhẹ (độ I): Chỉ có các triệu chứng da, tổ chức dưới da và niêm mạc như mày đay, ngứa, phù mạch.
2. Nặng (độ II): có từ 2 biểu hiện ở nhiều cơ quan:
a) Mày đay, phù mạch xuất hiện nhanh.
b) Khó thở nhanh nông, tức ngực, khàn tiếng, chảy nước mũi.
c) Đau bụng, nôn, ỉa chảy.
d) Huyết áp chưa tụt hoặc tăng, nhịp tim nhanh hoặc loạn nhịp.
3. Nguy kịch (độ III): biểu hiện ở nhiều cơ quan với mức độ nặng hơn như sau:
a) Đường thở: tiếng rít thanh quản, phù thanh quản.
b) Thở: thở nhanh, khò khè, tím tái, rối loạn nhịp thở.
c) Rối loạn ý thức: vật vã, hôn mê, co giật, rối loạn cơ tròn.
d) Tuần hoàn: sốc, mạch nhanh nhỏ, tụt huyết áp.
4. Ngừng tuần hoàn (độ IV): Biểu hiện ngừng hô hấp, ngừng tuần hoàn./.
HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ CẤP CỨU PHẢN VỆ
(Ban hành kèm theo Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
I. Nguyên tắc chung
1. Tất cả trường hợp phản vệ phải được phát hiện sớm, xử trí khẩn cấp, kịp thời ngay tại chỗ và theo dõi liên tục ít nhất trong vòng 24 giờ.
2. Bác sĩ, điều dưỡng, hộ sinh viên, kỹ thuật viên, nhân viên y tế khác phải xử trí ban đầu cấp cứu phản vệ.
3. Adrenalin là thuốc thiết yếu, quan trọng hàng đầu cứu sống người bệnh bị phản vệ, phải được tiêm bắp ngay khi chẩn đoán phản vệ từ độ II trở lên.
4. Ngoài hướng dẫn này, đối với một số trường hợp đặc biệt còn phải xử trí theo hướng dẫn tại Phụ lục IV ban hành kèm theo Thông tư này.
II. Xử trí phản vệ nhẹ (độ I): dị ứng nhưng có thể chuyển thành nặng hoặc nguy kịch
1. Sử dụng thuốc methylprednisolon hoặc diphenhydramin uống hoặc tiêm tùy tình trạng người bệnh.
2. Tiếp tục theo dõi ít nhất 24 giờ để xử trí kịp thời.
III. Phác đồ xử trí cấp cứu phản vệ mức nặng và nguy kịch (độ II, III)
Phản vệ độ II có thể nhanh chóng chuyển sang độ III, độ IV. Vì vậy, phải khẩn trương, xử trí đồng thời theo diễn biến bệnh:
1. Ngừng ngay tiếp xúc với thuốc hoặc dị nguyên (nếu có).
2. Tiêm hoặc truyền adrenalin (theo mục IV dưới đây).
3. Cho người bệnh nằm tại chỗ, đầu thấp, nghiêng trái nếu có nôn.
4. Thở ô xy: người lớn 6-10 l/phút, trẻ em 2-4 l/phút qua mặt nạ hở.
5. Đánh giá tình trạng hô hấp, tuần hoàn, ý thức và các biểu hiện ở da, niêm mạc của người bệnh.
a) Ép tim ngoài lồng ngực và bóp bóng (nếu ngừng hô hấp, tuần hoàn).
b) Đặt nội khí quản hoặc mở khí quản cấp cứu (nếu khó thở thanh quản).
6. Thiết lập đường truyền adrenalin tĩnh mạch với dây truyền thông thường nhưng kim tiêm to (cỡ 14 hoặc 16G) hoặc đặt catheter tĩnh mạch và một đường truyền tĩnh mạch thứ hai để truyền dịch nhanh (theo mục IV dưới đây).
7. Hội ý với các đồng nghiệp, tập trung xử lý, báo cáo cấp trên, hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa cấp cứu, hồi sức và/hoặc chuyên khoa dị ứng (nếu có).
IV. Phác đồ sử dụng adrenalin và truyền dịch
Mục tiêu: nâng và duy trì ổn định HA tối đa của người lớn lên ≥ 90mmHg, trẻ em ≥ 70mmHg và không còn các dấu hiệu về hô hấp như thở rít, khó thở; dấu hiệu về tiêu hóa như nôn mửa, ỉa chảy.
1. Thuốc adrenalin 1mg = 1ml = 1 ống, tiêm bắp:
a) Trẻ sơ sinh hoặc trẻ < 10kg: 0,2ml (tương đương 1/5 ống).
b) Trẻ khoảng 10 kg: 0,25ml (tương đương 1/4 ống).
c) Trẻ khoảng 20 kg: 0,3ml (tương đương 1/3 ống).
d) Trẻ > 30kg: 0,5ml (tương đương 1/2 ống).
e) Người lớn: 0,5-1 ml (tương đương 1/2-1 ống).
2. Theo dõi huyết áp 3-5 phút/lần.
3. Tiêm nhắc lại adrenalin liều như khoản 1 mục IV 3-5 phút/lần cho đến khi huyết áp và mạch ổn định.
4. Nếu mạch không bắt được và huyết áp không đo được, các dấu hiệu hô hấp và tiêu hóa nặng lên sau 2-3 lần tiêm bắp như khoản 1 mục IV hoặc có nguy cơ ngừng tuần hoàn phải:
a) Nếu chưa có đường truyền tĩnh mạch: Tiêm tĩnh mạch chậm dung dịch adrenalin 1/10.000 (1 ống adrenalin 1mg pha với 9ml nước cất = pha loãng 1/10). Liều adrenalin tiêm tĩnh mạch chậm trong cấp cứu phản vệ chỉ bằng 1/10 liều adrenalin tiêm tĩnh mạch trong cấp cứu ngừng tuần hoàn. Liều dùng:
- Người lớn: 0,5-1 ml (dung dịch pha loãng 1/10.000=50-100µg) tiêm trong 1-3 phút, sau 3 phút có thể tiêm tiếp lần 2 hoặc lần 3 nếu mạch và huyết áp chưa lên. Chuyển ngay sang truyền tĩnh mạch liên tục khi đã thiết lập được đường truyền.
- Trẻ em: Không áp dụng tiêm tĩnh mạch chậm.
b) Nếu đã có đường truyền tĩnh mạch, truyền tĩnh mạch liên tục adrenalin (pha adrenalin với dung dịch natriclorid 0,9%) cho người bệnh kém đáp ứng với adrenalin tiêm bắp và đã được truyền đủ dịch. Bắt đầu bằng liều 0,1 µg/kg/phút, cứ 3-5 phút điều chỉnh liều adrenalin tùy theo đáp ứng của người bệnh.
c) Đồng thời với việc dùng adrenalin truyền tĩnh mạch liên tục, truyền nhanh dung dịch natriclorid 0,9% 1.000ml-2.000ml ở người lớn, 10-20ml/kg trong 10-20 phút ở trẻ em có thể nhắc lại nếu cần thiết.
5. Khi đã có đường truyền tĩnh mạch adrenalin với liều duy trì huyết áp ổn định thì có thể theo dõi mạch và huyết áp 1 giờ/lần đến 24 giờ.
Bảng tham khảo cách pha loãng adrenalin với dung dịch Nacl 0,9% và tốc độ truyền tĩnh mạch chậm
01 ống adrenalin 1mg pha với 250ml Nacl 0,9% (như vậy 1ml dung dịch pha loãng có 4µg adrenalin)
Cân nặng người bệnh (kg) | Liều truyền tĩnh mạch adrenalin khởi đầu (0,1µg/kg/phút) | Tốc độ (giọt/phút) với kim tiêm 1 ml=20 giọt |
Khoảng 80 | 2ml | 40 giọt |
Khoảng 70 | 1,75ml | 35 giọt |
Khoảng 60 | 1,50ml | 30 giọt |
Khoảng 50 | 1,25ml | 25 giọt |
Khoảng 40 | 1ml | 20 giọt |
Khoảng 30 | 0,75ml | 15 giọt |
Khoảng 20 | 0,5ml | 10 giọt |
Khoảng 10 | 0,25ml | 5 giọt |
V. Xử trí tiếp theo
1. Hỗ trợ hô hấp, tuần hoàn: Tùy mức độ suy tuần hoàn, hô hấp có thể sử dụng một hoặc các biện pháp sau đây:
a) Thở oxy qua mặt nạ: 6-10 lít/phút cho người lớn, 2-4 lít/phút ở trẻ em,
b) Bóp bóng AMBU có oxy,
c) Đặt ống nội khí quản thông khí nhân tạo có ô xy nếu thở rít tăng lên không đáp ứng với adrenalin,
d) Mở khí quản nếu có phù thanh môn-hạ họng không đặt được nội khí quản,
đ) Truyền tĩnh mạch chậm: aminophyllin 1mg/kg/giờ hoặc salbutamol 0,1 µg/kg/phút hoặc terbutalin 0,1 µg/kg/phút (tốt nhất là qua bơm tiêm điện hoặc máy truyền dịch),
e) Có thể thay thế aminophyllin bằng salbutamol 5mg khí dung qua mặt nạ hoặc xịt họng salbutamol 100µg người lớn 2-4 nhát/lần, trẻ em 2 nhát/lần, 4-6 lần trong ngày.
2. Nếu không nâng được huyết áp theo mục tiêu sau khi đã truyền đủ dịch và adrenalin, có thể truyền thêm dung dịch keo (huyết tương, albumin hoặc bất kỳ dung dịch cao phân tử nào sẵn có).
3. Thuốc khác:
- Methylprednisolon 1-2mg/kg ở người lớn, tối đa 50mg ở trẻ em hoặc hydrocortison 200mg ở người lớn, tối đa 100mg ở trẻ em, tiêm tĩnh mạch (có thể tiêm bắp ở tuyến cơ sở).
- Kháng histamin H1 như diphenhydramin tiêm bắp hoặc tĩnh mạch: người lớn 25-50mg và trẻ em 10-25mg.
- Kháng histamin H2 như ranitidin: ở người lớn 50mg, ở trẻ em 1mg/kg pha trong 20ml Dextrose 5% tiêm tĩnh mạch trong 5 phút.
- Glucagon: sử dụng trong các trường hợp tụt huyết áp và nhịp chậm không đáp ứng với adrenalin. Liều dùng: người lớn 1-5mg tiêm tĩnh mạch trong 5 phút, trẻ em 20-30µg/kg, tối đa 1mg, sau đó duy trì truyền tĩnh mạch 5-15µg/phút tùy theo đáp ứng lâm sàng. Bảo đảm đường thở tốt vì glucagon thường gây nôn.
- Có thể phối hợp thêm các thuốc vận mạch khác: dopamin, dobutamin, noradrenalin truyền tĩnh mạch khi người bệnh có sốc nặng đã được truyền đủ dịch và adrenalin mà huyết áp không lên.
VI. Theo dõi
1. Trong giai đoạn cấp: theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2 và tri giác 3-5 phút/lần cho đến khi ổn định.
2. Trong giai đoạn ổn định: theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2 và tri giác mỗi 1-2 giờ trong ít nhất 24 giờ tiếp theo.
3. Tất cả các người bệnh phản vệ cần được theo dõi ở cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đến ít nhất 24 giờ sau khi huyết áp đã ổn định và đề phòng phản vệ pha 2.
4. Ngừng cấp cứu: nếu sau khi cấp cứu ngừng tuần hoàn tích cực không kết quả./.
HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ PHẢN VỆ TRONG MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT
(Ban hành kèm theo Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
I. Phản vệ trên đối tượng sử dụng thuốc đặc biệt
1. Phản vệ trên người đang dùng thuốc chẹn thụ thể Beta:
a) Đáp ứng của người bệnh này với adrenalin thường kém, làm tăng nguy cơ tử vong.
b) Điều trị: về cơ bản giống như phác đồ chung xử trí phản vệ, cần theo dõi sát huyết áp, truyền tĩnh mạch adrenalin và có thể truyền thêm các thuốc vận mạch khác.
c) Thuốc giãn phế quản: nếu thuốc cường beta 2 đáp ứng kém, nên dùng thêm kháng cholinergic: ipratropium (0,5mg khí dung hoặc 2 nhát đường xịt).
d) Xem xét dùng glucagon khi không có đáp ứng với adrenalin.
2. Phản vệ trong khi gây mê, gây tê phẫu thuật:
a) Những trường hợp này thường khó chẩn đoán phản vệ vì người bệnh đã được gây mê, an thần, các biểu hiện ngoài da có thể không xuất hiện nên không đánh giá được các dấu hiệu chủ quan, cần đánh giá kỹ triệu chứng trong khi gây mê, gây tê phẫu thuật như huyết áp tụt, nồng độ oxy máu giảm, mạch nhanh, biến đổi trên monitor theo dõi, ran rít mới xuất hiện.
b) Ngay khi nghi ngờ phản vệ, có thể lấy máu định lượng tryptase tại thời điểm chẩn đoán và mức tryptase nền của bệnh nhân.
c) Chú ý khai thác kỹ tiền sử dị ứng trước khi tiến hành gây mê, gây tê phẫu thuật để có biện pháp phòng tránh.
d) Lưu ý: một số thuốc gây tê là những hoạt chất ưa mỡ (lipophilic) có độc tính cao khi vào cơ thể gây nên một tình trạng ngộ độc nặng giống như phản vệ có thể tử vong trong vài phút, cần phải điều trị cấp cứu bằng thuốc kháng độc (nhũ dịch lipid) kết hợp với adrenalin vì không thể biết được ngay cơ chế phản ứng là nguyên nhân ngộ độc hay dị ứng.
đ) Dùng thuốc kháng độc là nhũ dịch lipid tiêm tĩnh mạch như Lipofundin 20%, Intralipid 20% tiêm nhanh tĩnh mạch, có tác dụng trung hòa độc chất do thuốc gây tê tan trong mỡ vào tuần hoàn. Liều lượng như sau:
- Người lớn: tổng liều 10ml/kg, trong đó bolus 100ml, tiếp theo truyền tĩnh mạch 0,2-0,5ml/kg/phút.
- Trẻ em: tổng liều 10ml/kg, trong đó bolus 2ml/kg, tiếp theo truyền tĩnh mạch 0,2-0,5ml/kg/phút.
Trường hợp nặng, nguy kịch có thể tiêm 2 lần bolus cách nhau vài phút.
3. Phản vệ với thuốc cản quang:
a) Phản vệ với thuốc cản quang xảy ra chủ yếu theo cơ chế không dị ứng.
b) Khuyến cáo sử dụng thuốc cản quang có áp lực thẩm thấu thấp và không ion hóa (tỷ lệ phản vệ thấp hơn).
II. Các trường hợp đặc biệt khác
1. Phản vệ do gắng sức
a) Là dạng phản vệ xuất hiện sau hoạt động gắng sức.
b) Triệu chứng điển hình: bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi, kiệt sức, nóng bừng, đỏ da, ngứa, mày đay, có thể phù mạch, khò khè, tắc nghẽn đường hô hấp trên, trụy mạch. Một số bệnh nhân thường chỉ xuất hiện triệu chứng khi gắng sức có kèm thêm các yếu tố đồng kích thích khác như: thức ăn, thuốc chống viêm giảm đau không steroid, rượu, phấn hoa.
c) Người bệnh phải ngừng vận động ngay khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên. Người bệnh nên mang theo người hộp thuốc cấp cứu phản vệ hoặc bơm tiêm adrenalin định liều chuẩn (EpiPen, AnaPen...). Điều trị theo Phụ lục III ban hành kèm theo Thông tư này.
d) Gửi khám chuyên khoa Dị ứng-miễn dịch lâm sàng sàng lọc nguyên nhân.
2. Phản vệ vô căn
a) Phản vệ vô căn được chẩn đoán khi xuất hiện các triệu chứng phản vệ mà không xác định được nguyên nhân.
b) Điều trị theo Phụ lục III ban hành kèm theo Thông tư này.
c) Điều trị dự phòng: được chỉ định cho các bệnh nhân thường xuyên xuất hiện các đợt phản vệ (> 6 lần/năm hoặc > 2lần/2 tháng).
d) Điều trị dự phòng theo phác đồ:
- Prednisolon 60-100mg/ngày x 1 tuần, sau đó
- Prednisolon 60mg/cách ngày x 3 tuần, sau đó
- Giảm dần liều prednisolon trong vòng 2 tháng
- Kháng H1: cetirizin 10mg/ngày, loratadin 10mg/ngày..../.
HỘP THUỐC CẤP CỨU PHẢN VỆ VÀ TRANG THIẾT BỊ Y TẾ
(Ban hành kèm theo Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
I. Thành phần hộp thuốc cấp cứu phản vệ:
STT | Nội dung | Đơn vị | Số lượng |
1 | Phác đồ, sơ đồ xử trí cấp cứu phản vệ (Phụ lục III, Phụ lục X) | bản | 01 |
2 | Bơm kim tiêm vô khuẩn |
|
|
- Loại 10ml | cái | 02 | |
- Loại 5ml | cái | 02 | |
- Loại 1ml | cái | 02 | |
- Kim tiêm 14-16G | cái | 02 | |
3 | Bông tiệt trùng tẩm cồn | gói/hộp | 01 |
4 | Dây garo | cái | 02 |
5 | Adrenalin 1mg/1ml | ống | 05 |
6 | Methylprednisolon 40mg | lọ | 02 |
7 | Diphenhydramin 10mg | ống | 05 |
8 | Nước cất 10ml | ống | 03 |
II. Trang thiết bị y tế và thuốc tối thiểu cấp cứu phản vệ tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
1. Oxy.
2. Bóng AMBU và mặt nạ người lớn và trẻ nhỏ.
3. Bơm xịt salbutamol.
4. Bộ đặt nội khí quản và/hoặc bộ mở khí quản và/hoặc mask thanh quản.
5. Nhũ dịch Lipid 20% lọ 100ml (02 lọ) đặt trong tủ thuốc cấp cứu tại nơi sử dụng thuốc gây tê, gây mê.
6. Các thuốc chống dị ứng đường uống.
7. Dịch truyền: natriclorid 0,9%./.
HƯỚNG DẪN KHAI THÁC TIỀN SỬ DỊ ỨNG
(Ban hành kèm theo Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
Lưu ý khai thác thông tin trên thẻ dị ứng của người bệnh nếu có (xem mẫu thẻ theo quy định tại Phụ lục VII ban hành kèm theo Thông tư này)
STT | Nội dung | Tên thuốc, dị nguyên gây dị ứng | Có/ số lân | Không | Biểu hiện lâm sàng-xử trí |
1 | Loại thuốc hoặc dị nguyên nào đã gây dị ứng? |
|
|
|
|
2 | Dị ứng với loại côn trùng nào? |
|
|
|
|
3 | Dị ứng với loại thực phẩm nào? |
|
|
|
|
4 | Dị ứng với các tác nhân khác: phấn hoa, bụi nhà, hóa chất, mỹ phẩm...? |
|
|
|
|
5 | Tiền sử cá nhân có bệnh dị ứng nào? (viêm mũi dị ứng, hen phế quản...) |
|
|
|
|
6 | Tiền sử gia đình có bệnh dị ứng nào? (Bố mẹ, con, anh chị em ruột, có ai bị các bệnh dị ứng trên không). |
|
|
|
|
MẪU THẺ THEO DÕI DỊ ỨNG
(Ban hành kèm theo Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
(Mặt trước)
Bệnh viện . Khoa/Trung tâm . . THẺ DỊ ỨNG Họ tên: . . Nam □ Nữ □ Tuổi . Số CMND hoặc thẻ căn cước hoặc số định danh công dân . . | |||
Dị nguyên/thuốc | Nghi ngờ | Chắc chắn | Biểu hiện lâm sàng |
. . | □ | □ |
|
. . | □ | □ |
|
. . | □ | □ |
|
. . | □ | □ |
|
. . | □ | □ |
|
Bác sĩ xác nhận chẩn đoán ký: | ĐT | ||
Họ và tên: | Ngày cấp thẻ | ||
(Mặt sau)
Ba điều cần nhớ 1) Các dấu hiệu nhận biết phản vệ: Sau khi tiếp xúc với dị nguyên có một trong những triệu chứng sau đây Miệng, họng: Ngứa, phù môi, lưỡi, khó thở, khàn giọng. Da: ngứa, phát ban, đỏ da, phù nề. Tiêu hóa: nôn, tiêu chảy, đau bụng. Hô hấp: khó thở, tức ngực, thở rít, ho. Tim mạch: mạch yếu, choáng váng. 2) Luôn mang adrenalin theo người. 3) Khi có dấu hiệu phản vệ: Tiêm bắp adrenalin ngay lập tức Gọi 115 hoặc đến cơ sở khám, chữa bệnh gần nhất |
HƯỚNG DẪN CHỈ ĐỊNH LÀM TEST DA
(Gồm test lẩy da và test nội bì)
(Ban hành kèm theo Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
1. Không thử phản ứng (test) cho tất cả các loại thuốc trừ những trường hợp có chỉ định theo quy định tại khoản 2 dưới đây.
2. Phải tiến hành test da trước khi sử dụng thuốc hoặc dị nguyên nếu người bệnh có tiền sử dị ứng với thuốc hoặc dị nguyên có liên quan (thuốc, dị nguyên cùng nhóm hoặc có phản ứng chéo) và nếu người bệnh có tiền sử phản vệ với nhiều dị nguyên khác nhau.
3. Khi thử test phải có sẵn các phương tiện cấp cứu phản vệ.
4. Việc làm test da theo quy định tại Phụ lục IX ban hành kèm theo Thông tư này.
5. Nếu người bệnh có tiền sử dị ứng với thuốc hoặc dị nguyên và kết quả test da (lẩy da hoặc nội bì) dương tính thì không được sử dụng thuốc hoặc dị nguyên đó.
6. Nếu người bệnh có tiền sử dị ứng thuốc hoặc dị nguyên và kết quả test lẩy da âm tính với dị nguyên đó thì tiếp tục làm test nội bì.
7. Nếu người bệnh có tiền sử dị ứng thuốc và kết quả test lẩy da và nội bì âm tính với thuốc hoặc dị nguyên, trong trường hợp cấp cứu phải sử dụng thuốc (không có thuốc thay thế) cần cân nhắc làm test kích thích và/hoặc giải mẫn cảm nhanh với thuốc tại chuyên khoa dị ứng hoặc các bác sĩ đã được tập huấn về dị ứng-miễn dịch lâm sàng tại cơ sở y tế có khả năng cấp cứu phản vệ và phải được sự đồng ý của người bệnh hoặc đại diện hợp pháp của người bệnh bằng văn bản.
8. Sau khi tình trạng dị ứng ổn định được 4-6 tuần, khám lại chuyên khoa dị ứng-miễn dịch lâm sàng hoặc các chuyên khoa đã được đào tạo về dị ứng-miễn dịch lâm sàng cơ bản để làm test xác định nguyên nhân phản vệ./.
QUY TRÌNH KỸ THUẬT TEST DA
(Ban hành kèm theo Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
1. TEST LẨY DA
a) Giải thích cho người bệnh hoặc đại diện hợp pháp của người bệnh và ký xác nhận vào mẫu phiếu đề nghị thử test.
b) Chuẩn bị phương tiện (kim lẩy da, bơm kim tiêm vô trùng, dung dịch histamin 1mg/ml, thước đo kết quả, hộp cấp cứu phản vệ, thuốc hoặc dị nguyên được chuẩn hóa).
c) Sát trùng vị trí thử test (những vị trí rộng rãi không có tổn thương da như mặt trước trong cẳng tay, lưng), đợi khô.
d) Nhỏ các giọt dung dịch cách nhau 3-5cm, đánh dấu tránh nhầm lẫn.
- 1 giọt dung dịch natriclorid 0,9% (chứng âm).
- 1 giọt dung dịch thuốc hoặc dị nguyên nghi ngờ.
- 1 giọt dung dịch histamin 1mg/ml (chứng dương).
e) Kim lẩy da cắm vào giữa giọt dung dịch trên mặt da tạo một góc 45o rồi lẩy nhẹ (không chảy máu), nếu là loại kim nhựa 1 đầu có hãm, chỉ cần ấn thẳng kim qua giọt dung dịch vuông góc với mặt da, dùng giấy hoặc bông thấm giọt dung dịch sau khi thực hiện kỹ thuật.
f) Đọc kết quả sau 20 phút, kết quả dương tính khi xuất hiện sẩn ở vị trí dị nguyên lớn hơn 3mm hoặc trên 75% so với chứng âm.
2. TEST NỘI BÌ
a) Giải thích cho bệnh nhân hoặc đại diện hợp pháp của bệnh nhân và ký xác nhận vào mẫu phiếu đề nghị thử test.
b) Chuẩn bị dụng cụ (dung dịch natriclorid 0,9%, bơm kim tiêm vô trùng loại 1ml, thước đo kết quả, hộp cấp cứu phản vệ, thuốc hoặc dị nguyên được chuẩn hóa).
c) Sát trùng vị trí thử test (những vị trí rộng rãi không có tổn thương da như mặt trước trong cẳng tay, lưng,..), đợi khô.
d) Dùng bơm tiêm 1ml tiêm trong da các điểm cách nhau 3-5cm, mỗi điểm 0,02-0,05ml tạo một nốt phồng đường kính 3mm theo thứ tự.
- Điểm 1: dung dịch natriclorid 0,9% (chứng âm).
- Điểm 2: dung dịch thuốc hoặc dị nguyên đã chuẩn hóa.
e) Đọc kết quả sau 20 phút, kết quả dương tính khi xuất hiện sẩn ở vị trí dị nguyên ≥ 3mm hoặc trên 75% so với chứng âm./.
SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ PHẢN VỆ
(Ban hành kèm theo Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
I. Sơ đồ chi tiết về chẩn đoán và xử trí phản vệ
II. Sơ đồ tóm tắt về chẩn đoán và xử trí phản vệ
Ghi chú: Sơ đồ chi tiết về chẩn đoán và xử trí phản vệ và Sơ đồ xử trí cấp cứu ban đầu phản vệ đề nghị in trên khổ giấy lớn A1 hoặc A2 và dán hoặc treo tại vị trí thích hợp các nơi sử dụng thuốc của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh./.
Chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn
Sốc nhiễm khuẩn là tình trạng sốc xảy ra khi cơ thể bị nhiễm khuẩn nặng, đã chuyển sang nhiễm trùng huyết và có rối loạn chức năng tim mạch. Chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết cần phải tìm ra ổ nhiễm khuẩn cũng như đánh giá chức năng của các hệ cơ quan để có hướng xử trí kịp thời.
1. Sốc nhiễm khuẩn là gì?
Sốc nhiễm khuẩn (hay sốc nhiễm trùng) là giai đoạn nặng nhất của quá trình liên tục bắt đầu từ đáp ứng viêm hệ thống do nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn và suy đa tạng.
Khi chuyển sang giai đoạn sốc nhiễm khuẩn, bệnh nhân đã bị nhiễm trùng huyết kèm theo tụt huyết áp và rối loạn chức năng tim mạch. Ở giai đoạn này, tiên lượng bệnh đã khá nặng, nguy cơ tử vong có thể lên tới 40 - 60%.
Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS): Khi có 2 hay nhiều yếu tố:
· Nhiệt độ cơ thể > 38 độ C hoặc < 36 độ C
· Nhịp tim > 90l/ph
· Thở nhanh > 20 l/p hoặc PaCO2< 32 mmHg
· Bạch cầu trong máu > 12.000/mm3 hoặc < 4.000/mm3 hoặc có sự hiện diện > 10% bạch cầu non.
Nhiễm khuẩn huyết (sepsis): Bệnh nhân có ổ nhiễm trùng và đã xuất hiện hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS).
Nhiễm khuẩn huyết nặng (severe sepsis): Khi nhiễm trùng huyết có kèm theo rối loạn chức năng cơ quan đích.
Các chức năng bị rối loạn thường gặp trên hệ tim mạch, hô hấp, thần kinh, huyết học, gan và thận như: Hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS), hoại tử ống thận cấp, rối loạn tri giác, Hội chứng đông máu rải rác nội mạch (DIC), viêm gan cấp, dãn dạ dày, liệt ruột,...
Sốc nhiễm khuẩn (septic shock)
Bệnh nhân khi đã chuyển sang giai đoạn sốc nhiễm khuẩn thường đã nhiễm khuẩn huyết rất nặng có kèm theo tụt huyết áp (HA tâm trương < 90mmHg hoặc giảm 40mmHg so với giá trị bình thường trước đó), mặc dù đã bù đủ dịch, kèm với bất thường tưới máu (toan máu nhiễm acid lactic, thiểu niệu, rối loạn tri giác...).
Các giai đoạn của sốc nhiễm khuẩn
XEM THÊM:
· Lọc máu cấp cứu bệnh nhân suy đa tạng do sốc nhiễm khuẩn
· Sốc nhiễm khuẩn - vì sao nguy hiểm?
2. Chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn
2.1. Trên lâm sàng
Hỏi bệnh: Nếu bệnh nhân không còn tỉnh táo, thì bác sĩ có thể yêu cầu người thân cung cấp thông tin để hỗ trợ cấp cứu như:
· Tiền sử: Tiêm phòng, suy giảm miễn dịch, bệnh mãn tính...
· Các yếu tố nguy cơ: Sơ sinh thiếu tháng, suy dinh dưỡng, có các dẫn lưu hoặc thủ thuật can thiệp....
· Triệu chứng khởi phát: giúp xác định ổ nhiễm trùng nguyên phát và định hướng tác nhân: nhiễm trùng hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu, da...
Khám lâm sàng
· Phát hiện các dấu hiệu của hội chứng đáp ứng viêm toàn thân: Nhiệt độ, mạch, huyết áp, nhịp thở.
· Dấu hiệu sốc: Các dấu hiệu sớm của sốc (sốc còn bù): thay đổi về tinh thần (kích thích quấy khóc, mệt mỏi nhưng vẫn tỉnh), mạch nhanh nhẹ hoặc bình thường, huyết áp tăng nhẹ hoặc trong giới hạn bình thường, tiểu giảm < 1 ml/kg/h, refill < 2 giây).
· Phát hiện các ổ nhiễm khuẩn: Da, vết mổ, tai mũi họng, phổi, nước tiểu.
· Ban chỉ điểm của nhiễm khuẩn: ban xuất huyết hoại tử, bầm máu, hồng ban.
2.2. Cận lâm sàng
Các xét nghiệm và kỹ thuật cần thực hiện để chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn:
· Xét nghiệm máu: Công thức máu (công thức bạch cầu, Hb, tiểu cầu), các chỉ số đánh giá chức năng gan thận, chức năng đông máu, Đường máu, lactat, điện giải đồ, khí máu,...
· Cấy mẫu bệnh phẩm ổ nhiễm khuẩn nghi ngờ: mủ, đờm, nước tiểu, phân,...tốt nhất là trước khi dùng kháng sinh.
· Cấy máu: Làm trước khi tiêm kháng sinh. Lấy tối thiểu 2 mẫu máu để gửi cấy máu, trong đó: 1 mẫu qua đường tĩnh mạch đã lưu trên 48 giờ và 1 mẫu qua đường ngoại vi.
· CRP/ procalcitonin: C- Reactive Protein (CRP) và Procalcitonin (PCT) là những marker sinh học. Xét nghiệm định lượng nồng độ CRP và Procalcitonin trong máu có thể giúp chẩn đoán và theo dõi tình trạng viêm do nhiễm khuẩn. Xét nghiệm CRP cho phép xác định tình trạng viêm sớm hơn rất nhiều so với việc sử dụng tốc độ máu lắng.
· Xét nghiệm và siêu âm thăm dò giúp phát hiện tổn thương, ổ nhiễm trùng hoặc áp xe bằng: Chụp X-quang phổi, siêu âm ổ bụng, CT Scan...
2.3 Chẩn đoán xác định
Khi có đủ 3 tiêu chuẩn sau:
· Nhiễm khuẩn nặng có nguồn gốc nhiễm khuẩn.
· Rối loạn chức năng của ít nhất một cơ quan.
· Hạ huyết áp không đáp ứng với bù dịch.
Chẩn đoán phân biệt
· Sốc giảm thể tích:Mất nước hoặc mất máu, áp lực tĩnh mạch trung tâm thấp, sốc đáp ứng tốt với bù dịch hoặc máu.
· Sốc tim: Xảy ra sau nhồi máu cơ tim cấp với EF thấp.
· Sốc phản vệ.
Chẩn đoán mức độ nặng
· Nếu có tiến triển thành suy đa tạng là yếu tố tiên lượng nặng.
· Lactat máu tăng dần và tụt huyết áp không đáp ứng với thuốc vận mạch là biểu hiện nặng của sốc nhiễm khuẩn.
3. Lọc máu liên tục cấp cứu cho người bệnh sốc nhiễm khuẩn/ Suy đa tạng
Lọc máu liên tục cấp cứu hiện tại đang được áp dụng tại hầu hết các bệnh viện trong Hệ thống Y tế Vinmec
Lọc máu cấp cứu là kỹ thuật lọc máu nước và các chất hòa tan cho phép đào thải ra khỏi máu người bệnh một cách liên tục (> 12 giờ/ ngày), đặc biệt là các chất hòa tan có trọng lượng phân dưới 50.000 dalton.
Với thể tích dịch thay thế lớn (≥ 35ml/kg/giờ) thông qua cơ chế đối lưu, lọc máu liên tục cấp cứu giúp đào thải tốt các chất hòa tan có trọng lượng phân tử trung bình tương tự với trọng lượng của các chất tiền viêm, mặt khác điều chỉnh các rối loạn nước, điện giải, thăng bằng toan kiềm và an toàn cho người bệnh có huyết động không ổn định thông qua cơ chế đối lưu và siêu lọc.
Lọc máu sớm nhất nếu có thể ngay sau khi có chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn, lưu ý chỉ thực hiện khi ổ nhiễm khuẩn đã được giải quyết bằng chọc hút, dẫn lưu hoặc phẫu thuật ngoại khoa nếu có chỉ định.
Lọc máu liên tục cấp cứu hiện tại đang được áp dụng tại hầu hết các bệnh viện trong Hệ thống Y tế Vinmec. Hệ thống cấp cứu tuân thủ nghiêm ngặt về quy trình cũng như đảm bảo cân bằng nội mô hiệu quả. Cùng với hệ thống máy móc và trang thiết bị hiện đại, các bệnh viện đã và đang điều trị hiệu quả cho người có sốc nhiễm khuẩn cả về huyết động, thay đổi PH và lactat máu với tỷ lệ thành công cao, nếu được cấp cứu kịp thời thì có thể hạn chế đến mức thấp nhất khả năng xảy ra biến chứng về sau.
Bệnh viện Vinmec hiện đang sử dụng máy lọc máu liên tục multiFiltrate của hãng Fresenius với nhiều ưu điểm vượt trội như:
· Thuận tiện và trực quan.
· An toàn và dễ sử dụng.
· Đầy đủ các liệu pháp điều trị thay thế thận.
· Tự động giúp người dùng tìm ra nguyên nhân có thể cũng như đề xuất hợp lý cách giải quyết sự cố nhanh nhất có thể khi có cảnh báo.
· Hệ thống có thể lưu tới 3.500 thông số và sự cố liên quan đến điều trị trong quá trình điều trị.
Trong đó, các bác sĩ trực tiếp thực hiện lọc máu cấp cứu cho bệnh nhân tại khoa Hồi sức cấp cứu của các bệnh viện:
THÁI ĐỘ XỬ TRÍ VÀ CẤP CỨU SỐC CHẤN THƯƠNG
1. Đánh giá toàn trạng bệnh nhân đa chấn thương:
A- (aiway) đánh giá đường thở chủ yếu phát hiện dấu hiệu tắc nghẽn đường hô hấp trên như thở rít hoặc khò khè , lọc sọc , co kéo hõm ức cũng như co kéo các cơ liên sườn cơ bụng . Nguyên nhân chủ yếu là do tụt lưỡi ở bệnh nhân có hôn mê , do các dị vật từ bên ngoài hoặc máu đọng do chấn thương hàm mặt , nền sọ.
B- (brething) Đánh giá sơ bộ tình trạng hô hấp như tần số thở, kiểu thở và hiệu quả của hô hấp thể hiện ở mức độ di động của lồng ngực 2 bên , nghe phổi , màu sắc môi và đầu chi nếu có điều kiện đo bão hòa oxy mao mạch(SpO2).
C- Criculation. Đánh giá tình trạng tuần hoàn bao gồm nhịp tim , địên tim, HA động mạch , tuần hoàn ngoại vi , điện tim(khả năng khôi phục màu sắc của đường mao mạch móng tay , độ lạnh của đầu chi).
D- (disability) phát hiện các tổn thương lớn của thần kinh trung ương, dựa vào mức độ tri giác ( điểm glasgow), kích thích và phản xạ của các đồng tử, khả năng vận động và cảm giác của bốn chi.
Các động tác cấp cứu được tiến hành đồng thời với đánh giá toàn trạng bênh nhân chấn thương , bao gồm các bước.
1.2. Thông thoáng đường thở và cố định cột sống cổ:
- Đảm bảo thông thoáng đường thở bằng cách móc hoặc hút các dị vật, đờm dãi , máu cục trong miệng bệnh nhân . Tránh tụt lưỡi bằng Canuyl Mayo hoặc dùng Piace kẹp và kéo lưỡi ra ngoài , nâng kéo hàm , ưỡn cổ không làm động tác này với bệnh nhân có chấn thương cột sống cổ.
- Cần nghĩ đến chấn thương cột sống cổ trong bệnh cảnh đa chấn thương. Hạn chế tối đa di động đầu , cổ như : gập, ngửa ,quay sang hai bên.
1.2. Ô xy liệu pháp:
- Thực hiện sau khi đã làm thông thoáng đường thở .
- Có thể dùng mặt nạ (Mask) Snode qua mũi, lưu lượng 4- 6 l/phút có thể tăng lưu lượng tới 10 12 l/phút.
1.3. Kiểm soát dường hô hấp và thông khí:
- Chỉ định đặt NKQ trong cấp cứu chấn thương :
+ Glasgow <8 điểm.
+ Tắc nghẽn đường hô hấp không giải phóng được.
+ Suy hô hấp nặng, thở nhanh > 35 l/phút hoặc chậm < 10 l/phút kèm theo tím tái hoặc SPO2 <90% mặc dù có Oxy liệu pháp.
+ Sốc nặng , huyết áp tối đa < 70 mmhg
+ Trào ngược thức ăn , dịch tiêu hóa vào đưởng thở .
+ Bệnh nhân kích động nhiều cần được dùng thuốc an thần liều cao hoặc thuốc mê . Đặt NKQ được tiến hành ngay nhằm tránh nguy cơ SHH do các thuốc này.
- Đặt NKQ qua miệng là chủ yếu , không đặt NKQ qua mũi khi bệnh nhân nghi ngờ vỡ sọ , nẹp cột ở cổ được tháo ra tạm thời trong lúc đặt NKQ thay vào đó: đầu, cổ được giữ bằng tay .
+ Đầu , cổ và thân bệnh nhân phải được kéo giữ trên một trục thẳng và ở tư thế trung gian có 1 người phụ giữ đầu và cổ.
- Dùng thuốc mê phối hợp với giãn cơ khử cực phối hợp nghiệm pháp Sellick.
Ngiệm pháp Sellick không được áp dụng với bệnh nhân có chấn thương cột sống cổ.
- Phong bế các dây thần kinh hầu, thanh quản bằng Lidocain 1%.
- Có thể thông khí bất đắc dĩ như thông khí qua màng giáp nhẫn bằng catheter, mở khí quản cấp cứu cần được tiến hành ngay nếu đặt nội khí quản thất bại và bệnh nhân trong tình trạng nguy kịch
- Thông khí với Oxy 100% khi đã kiểm soát đường hô hấp, kiểm tra kỹ 2 phổi và tình trạng lồng ngực loại trừ sớm các tổn thương lớn gây chèn ép tim như tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi, chèn ép tim cấp.
- Tùy theo mức độ cần thiết mà tiếp tục dùng thuốc an thần, giảm đau, giãn cơ. Khi đã dùng các thuốc này thì chỉ định bắt buộc phải thông khí nhân tạo.
- Lựa chọn thuốc mê, thuốc giãn cơ, thuốc giảm đau đường tĩnh mạch, tuy nhiên phải giảm liều từ 30 50% các thuốc này ngay cả khi huyết động vẫn ở mức thường.
Bảng: Chỉ định, liều dùng các thuốc
Lâm sàng | Thuốc ngủ | Dãn cơ | Giảm đau | Gây quên |
Glasgow3đ | 0 | 0 | 0 | 0 |
HA< 80mmHg | 0 | Succinychonyl 1,5mg/kg Esmeron 0,5 mg/kg | Fentanyl 0,5 1 mcg/kg | Midazolam 1 2 mg |
100>HA>80 mmHg | Ketamin 1mg/kg 0,1 0,2 mg/kg | Esmeron 0,5mg/kg | Fentanyl 1 2 mcg/kg | Midazolam 1 2 mg |
CTSN có H\a BT hoặc kích động nhưng có suy hô hấp | Profofol 1,5-2mg/kg
| Succinychonyl 1,5mg/kg Arduan hoặc Pavulon | Fentanyl 1 2 mcg/kg | 0 |
1.4. Kiểm soát huyết động:
- Đặt ngay ít nhất 2 đường truyền lớn ở tĩnh mạch ngoại vi bằng kim luồn 14-16G,nếu có thể đặt đường truyền trung ương là tốt nhất.
- Bắt đầu bù dịch bằng NaCl 0,9% tiếp theo là dịch keo (HAES) với vết thương mạch máu chưa kiểm soát.
- Duy trì HA tối đa 80-90mmHg.
Với huyết áp TB 60-70 mmHg.
- Đặt bệnh nhân ở tư thế đầu thấp.
- Tình trạng bất ổn về huyết động vẫn chưa được cải thiện hoặc xấu đi cần loại trừ các nguyên nhân gây chèn ép tim và phối hợp với phẫu thuật viên can thiệp ngoại khoa.
2 . Đánh giá độ nặng:
- Tiền sử có bệnh tim mạch, hô hấp, đái đường.
- Tuổi > 55.
- Thể trạng: béo bệu, suy kiệt.
- Thời gian, xử trí trước đó.
SỐC GIẢM THỂ TÍCH MÁU
1. ĐẠI CƯƠNG:
Sốc là một hội chứng lâm sàng xảy ra do giảm tưới máu tổ chức dẫn tới thiếu oxy tổ chức và tổn thương tế bào.
Sốc do giảm thể tích máu là hậu quả của tình trạng giảm tiền gánh do mất thể tích dịch trong lòng mạch (có thể do mất máu toàn phần hoặc chỉ mất dịch hoặc huyết tương). Giảm tiền gánh sẽ dẫn đến giảm cung lượng tim và tăng sức cản mạch hệ thống để bù trừ cho tình trạng giảm cung lượng tim và duy trì tưới máu cho những cơ quan quan trọng.
- Nếu phát hiện và điều trị kịp thời, bệnh có thể không để lại di chứng. Nếu phát hiện muộn và điều trị không kịp thời, tình trạng tụt huyết áp kéo dài dẫn tới suy đa tạng và tử vong.
2. NGUYÊN NHÂN:
Nguyên nhân của sốc giảm thể tích chia làm hai nhóm: sốc giảm thể tích do mất máu và sốc giảm thể tích do mất nước.
2.1. Sốc giảm thểtích do mất máu:
- Chấn thương: Vết thương mạch máu, vỡ tạng đặc, vỡ xương chậu
- Chảy máu đường tiêu hóa: vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, loét dạ dày tá tràng, hoặc ruột
- Chảy máu qua đường hô hấp: ho ra máu nặng.
- Bệnh lý mạch máu: phình bóc tách động mạch, dị dạng động tĩnh mạch.
- Liên quan đến thai sản: có thai ngoài tử cung vỡ, vỡ hoặc rách tử cung, âm đạo, mất máu trong quá trình sinh đẻ (kể cả phẫu thuật chủ động).
2.2. Sốc giảm thểtích do mất nước:
- Tiêu chảy cấp.
- Nôn nhiều.
- Đái nhiều do đái tháo nhạt, tăng áp lực thẩm thấu, dùng thuốc lợi tiểu, hoặc truyền nhiều dịch ưu trương ...
- Bỏng nặng.
- Say nắng, say nóng.
- Mất nước vào khoang thứ ba: người bệnh sau mổ, tắc ruột, viêm tụy cấp, tiêu cơ vân cấp
3. TRIỆU CHỨNG: 3.1. Lâm sàng:
- Triệu chứng lâm sàng: chung của bệnh cảnh sốc.
+ Mạch nhanh, nhỏ, khó bắt, thường >120 lần/phút. Thời gian đổ đầy mao mạch kéo dài ( > 2 giây).
+ Hạ huyết áp: huyết áp tâm thu <90 mmHg (huyết áp động mạch trung bình <65mmHg) hoặc huyết áp tâm thu giảm quá 40mmHg so với mức huyết áp nền của người bệnh.
+ Thiểu niệu hay vô niệu (nước tiểu <0.5 ml/kg/giờ) có thể kèm theo các triệu chứng hạ huyết áp tư thế, vã mồ hôi, khô các màng nhầy.
+ Rối loạn ý thức: chậm chạp, lẫn lộn, kích thích hay hôn mê.
+ Da lạnh, nổi vân tím.
+ Áp lực tĩnh mạch trung tâm giảm, áp lực mao mạch phổi bít giảm, cung lượng tim giảm, sức cản mạch hệ thống tăng.
- Những dấu hiệu lâm sàng gợi ý nguyên nhân của sốc giảm thể tích:
+ Tùy nguyên nhân gây sốc giảm thể tích, có thể có các triệu chứng như: nôn ra máu, đi tiêu phân đen, nôn, tiêu chảy, đau bụng.
+ Phát hiện các dấu hiệu của chấn thương hoặc sau phẫu thuật.
+ Khám phát hiện da khô, lưỡi khô, niêm mạc miệng khô, tĩnh mạch cổ xẹp, áp lực tĩnh mạch trung tâm giảm. Có biểu hiện thiếu máu nếu sốc mất máu.
3.2. Cận lâm sàng:
- Lactate máu tăng ≥ 3 mmol/l.
- Sốc giảm thể tích do mất nước: Hematocit tăng, Protein máu tăng.
- Sốc giảm thể tích do mất máu: hồng cầu giảm, Hemoglobin giảm, Hematocrit giảm,
- Rối loạn nước điện giải, thăng bằng kiềm toan.
- Xét nghiệm tìm nguyên nhân: Lipase, Amylase tăng trong viêm tụy cấp. Tăng đường máu trong nhiễm toan xê tôn hoặc tăng thẩm thấu. CK tăng cao trong tiêu cơ vân cấp.
4. CHẨN ĐOÁN:
4.1.Chẩn đoán xác định:
a) Chẩn đoán sốc giảm thể tích máu do mất máu:
- Lâm sàng:
+ Mạch nhanh, nhỏ, huyết áp hạ.
+ Áp lực tĩnh mạch trung tâm thấp, tĩnh mạc cổ xẹp.
+ Da niêm mạc nhợt nhạt, lạnh.
+ Thiểu niệu, vô niệu.
+ Vật vã, lờ đờ, rối loạn ý thức.
Các dấu hiệu gợi ý nguyên nhân của mất máu: xuất huyết tiêu hoá, mất máu do chấn thương mạch máu, vỡ tạng đặc, có thai ngoài tử cung vỡ...
- Cận lâm sàng: kết quả xét nghiệm thường chậm.
+ Lactate tăng.
+ Xét nghiệm máu: hồng cầu giảm, hematocrite giảm.
b) Chẩn đoán sốc giảm thể tích máu không do mất máu:
- Lâm sàng: Có dấu hiệu mất nước:
+ Mạch nhanh, huyết áp hạ.
+ Áp lực tĩnh mạch trung tâm thấp, tĩnh mạc cổ xẹp.
+ Người bệnh có cảm giác khát nước.
+ Da khô, véo da (+), niêm mạc khô.
Triệu chứng của bệnh nguyên gây mất nước: nôn hoặc đi ngoài nhiều lần .
- Cận lâm sàng:
+ Có tình trạng cô đặc máu: hồng cầu tăng, Hematocrit tăng.
+ Có thể thấy Natri máu tăng, đường máu tăng...
4.2. Chẩn đoán phân biệt:
- Sốc tim: có triệu chứng của bệnh lýtim mạch: đau ngực, rối loạn nhịp tim,thay đổi điện tâm đồ, áp lực tĩnh mạch trung tâm thường tăng, áp lực mao mạch phổi bít tăng, cung lượng tim giảm, sức cản mạch hệ thống tăng.
Nguyên nhân thường do:
+ Nhồi máu cơ tim cấp (do diện tích bị tổn thương lớn sức co bóp của cơ tim giảm nặng hoặc đứt hoặc rách van tim cột cơ, vỡ tim).
+ hoặc loạn nhịp nhanh với tần số tim > 150 lần /phút hoặc châm < 40 lần/phút, hoặc rung thất, xoắn đỉnh, ).
Ngoài ra còn do phình bóc tách động mạch chủ, nhồi máu phổi nặng.
- Sốc nhiễm khuẩn: sốt, có bằng chứng củaổnhiễm khuẩn, bạch cầu tăng, áplực mao mạch phổi bít giảm, cung lượng tim tăng, sức cản mạch hệ thống giảm.
- Sốc phản vệ: có tiền sửtiếp xúc với dị nguyên, cũng có phần giảm thểtíchtuần hoàn (tương đối). Chẩn đoán phân biệt khó nếu sốc muộn.
4.3.Chẩn đoán mức độtrong sốc mất máu:
Phân độ | Thểtích máu | Huyết áp | Mạch | Hô hấp | Ý Thức |
| mất(ml) |
| (l/ph) |
|
|
Độ I | 750 | Bình thường | < 100 | Bình thường | Bình thường |
Độ II | 750-1500 | Bình thường hoặc giảm ít | >100 | Nhịp thở tăng | Lo lắng |
Độ III | 1500- 2000 | Huyết áp tâm thu < 90mmHg | >120 | Khó thở | Vật vã Kích thích |
Độ IV | >2000 | Huyết áp tâm thu < 70mmHg | >120 | Suy hô hấp nặng | Lơ mơHôn mê |
5. XỬTRÍ:
5.1 Nguyên tắc xửtrí:
- Đảm bảo cung cấp oxy.
- Bù dịch và điều trị nguyên nhân.
- Điều trị phối hợp.
5.2 Xử trí ban đầu và vận chuyển cấp cứu:
- Kiểm soát đường thở.
- Đảm bảo thông khí.
- Băng ép cầm máu đối với các vết thương hở có chảy máu.
- Hạn chế gây thêm các tổn thương (cố định cột sống cổ ở người bệnh chấn thương nghi ngờ tổn thương cột sống cổ..).
- Đặt đường truyền lớn và cố định chắc, bắt đầu truyền dịch Natriclorua 0,9%.
- Chuyển người bệnh đến cơ sở y tế càng nhanh càng tốt, trong quá trình vận chuyển đặt bệnh nhân ở tư thế nằm đầu bằng.
5.3. Xửtrí tại bệnh viện:
a) Đảm bảo cung cấp oxy tối đa cho người bệnh:
- Kiểm soát đường thở.
- Đặt người bệnh ở tư thế nằm đầu thấp hai chân nâng cao.
- Thở oxy kính qua mũi 4 -5 lít/phút hoặc mặt nạ 6-10 lít/phút.
- Đặt nội khí quản nếu người bệnh có nguy cơ trào ngược vào phổi hoặc suy hô hấp hoặc rối loạn ý thức.
- Nếu người bệnh có chỉ định thở máy, cần tránh thở máy áp lực dương cao.
b) Bù dịch và kiểm soát nguyên nhân:
- Đặt 2 đường truyền tĩnh mạch ngoại vi lớn (kim luồn kích thước 14 đến 16G) và/hoặc đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm, đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (ALTMTT).
- Truyền tĩnh mạch nhanh 1-2lít (đối với trẻ em 20ml/kg cân nặng) Natriclorua 0,9% hoặc Ringer lactate. Sau đó, tiếp tục truyền dịch hay khối hồng cầu dựa vào áp lực tĩnh mạch trung tâm (ALTMTT) và huyết áp trung bình (HATB).
+ Nếu ALTMTT< 8mmHg: truyền nhanh dịch nhắc lại ít nhất 20ml/kg Natriclorua 0,9% hoặc Ringer lactate.
+ Nếu ALTMTT ≥ 8mmHg và HATB < 60mmHg: dùng thuốc vận mạch Noradrenalin hoặc Dopamine.
+ Nếu ALTMTT ≥ 8mmHg và HATB ≥ 60mmHg: kết thúc quá trình bù dịch.
- Người bệnh sốc giảm thể tích do mất máu: trong khi chờ đợi truyền máu có thể truyền dung dịch HES hoặc Gelatin để giữ dịch trong long mạch
- Nếu có máu,truyền ngay khối hồng cầu để đảm bảo Hemoglobin ≥ 8g/l. +Trong trường hợp sốc mất máu, mà chảy máu đang tiếp diễn và không có khối hồng cầu cùng nhóm, có thể truyền ngay tối đa 4 đơn vị khối hồng cầu nhóm O (truyền khối hồng cầu nhóm O, Rh (-) cho phụ nữ ở lứa tuổi sinh đẻ).
+Người bệnh sốc mất máu đang chảy máu tiếp diễn, mục tiêu duy trì Hemoglobin >8g/dl.
c) Kiểm soát nguồn chảy máu:
- Băng ép đối với vết thương mở đang chảy máu.
- Mổ thăm dò để phát hiện và kiểm soát nguồn chảy máu từ vết thương trong ổ bụng, trong lồng ngực.
- Chụp mạch, tìm vị trí chảy máu và điều trị bằng phương pháp nút mạch đối với mạch đang chảy máu.
- Nội soi dạ dày để chẩn đoán nguyên nhân và cầm máu khi người bệnh bị xuất huyết tiêu hóa cao.
d) Các điều trị phối hợp:
- Truyền tiểu cầu, huyết tương tươi đông lạnh để điều chỉnh thích hợp thời gian Prothrombin, và aPTT đảm bảo số lượng tiểu cầu > 50.000/mm3.
- Truyền yếu tố VII: cân nhắc khi người bệnh có tình trạng chảy máu lan tỏa hay chảy máu đang tiếp diễn không thể cầm máu bằng phẫu thuật khi đã điều chỉnh được các yếu tố đông máu.
- Dùng Clorua canxi, Clorua magie để điều trị hạ Canxi và Magie do truyền chế phẩm máu chống đông bằng Citrat.
- Kỹ thuật làm ấm: chăn đắp, chăn nhiệt, đèn tỏa nhiệt
- Kháng sinh: dự phòng và điều trị các vết thương hở nhiễm bẩn.
- Phát hiện và điều trị các biến chứng liên quan đến truyền chế phẩm máu: sốc phản vệ, tổn thương phổi cấp liên quan đến truyền máu.
6. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG :
6.1. Tiên lượng:
- Nếu sốc giảm thể tích được chẩn đoán và điều trị kịp thời, bệnh có thể khỏi không để lại di chứng.
- Nếu phát hiện muộn và điều trị không kịp thời, tình trạng tụt huyết áp kéo dài dẫn tới suy đa tạng và tử vong.
6.2 Biến chứng:
- Suy thận cấp mới đầu là chức năng do giảm tưới máu thận, sau đó có thể chuyển thành suy thận cấp thực tổn.
- Tổn thương phổi cấp liên quan truyền máu nhiều trong điều trị sốc mất máu.
- Suy tim do thiếu oxy tổ chức, nhiễm toan máu, yếu tố ức chế cơ tim.
- Tiêu hóa: viêm loét dạ dày tá tràng chảy máu, suy gan.
7. PHÒNG BỆNH:
Phát hiện và điều trị các nguyên nhân gây mất máu và mất nước sớm
SỐC TIM LÀ GÌ?
Sốc tim là tình trạng giảm cung lượng tim không đáp ứng được nhu cầu oxy của các tổ chức trong cơ thể. Chẩn đoán sốc tim đặt ra sau khi đã loại trừ các sốc khác: sốc giảm thể tích, sốc phản vệ, sốc nhiễm khuẩn.
Các rối loạn huyết động đặc trưng trong sốc tim:
· Cung lượng tim giảm với chỉ số tim < 2,2 lít/phút/m2.
· Áp lực tĩnh mạch trung tâm cao (> 10 mmHg) và áp lực mao mạch phổi bít cao (> 15mmHg).
· Chênh lệch oxy giữa máu mao mạch và máu tĩnh mạch cao (DA-VO2 lớn hơn 0,55ml O2/lít) do rối loạn trong sốc tim là do tổn thương chức năng tim không phải do rối loạn ở ngoại vi.
Trong điều trị sốc tim: một mặt khẩn trương điều trị triệu chứng và hồi sức toàn diện, mặt khác cần tìm và giải quyết nguyên nhân sớm nếu có thể được.
Suy tim trong bệnh cảnh sốc tim là vấn đề lâm sàng lớn bởi vì tỉ lệ tử vong cao lên tới 30 90%. Tiên lượng phụ thuộc nhiều vào nguyên nhân gây ra sốc tim và khả năng can thiệp của thầy thuốc.
Đây là tình trạng cần được cấp cứu tại chỗ và vận chuyển bằng xe ôtô có trang thiết bị cấp cứu ban đầu đến khoa hồi sức.
Nguyên nhân của sốc tim
Giảm sức co bóp cơ tim
· Thiếu máu cục bộ cơ tim (đặc biệt là nhồi máu cơ tim cấp).
· Bệnh cơ tim do nhiễm khuẩn (liên cầu nhóm B, bệnh Chagas, ), nhiễm vi rút (enterovirus, adenovirus, HIV, vi rút viêm gan C, parvovirus B19, vi rút Herpes, EBV, CMV).
· Bệnh cơ tim do miễn dịch, do chuyển hóa.
· Bệnh cơ tim do nguyên nhân nội tiết: cường hoặc suy giáp.
· Bệnh cơ tim do ngộ độc.
· Giai đoạn cuối của bệnh cơ tim giãn hay bệnh van tim
Tăng hậu gánh (nguyên nhân tắc nghẽn)
· Tắc động mạch phổi nặng.
· Hẹp động mạch chủ.
Ép tim cấp do tràn dịch màng ngoài tim cấp
Tổn thương cơ học của tim
· Hở van động mạch chủ, hở van hai lá cấp.
· Thủng vách liên thất.
Rối loạn nhịp tim
Cơn nhịp nhanh, đặc biệt là cơn nhịp nhanh thất hoặc nhịp quá chậm do bloc nhĩ thất.
Triệu chứng của sốc tim
Triệu chứng lâm sàng
· Huyết áp tụt: huyết áp tối đa dưới 90mmHg hoặc giảm so với huyết áp nền trên 30mmHg (ở người cơ tăng huyết áp).
· Da lạnh tái, nổi vân tím trên da, đầu chi tím lạnh.
· Thiểu niệu hoặc vô niệu, nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ.
· Các dấu hiệu ứ trệ tuần hoàn ngoại vi (gan to, tĩnh mạch cổ nổi), xuất hiện ran ẩm ở phổi.
· Tiếng tim bất thường: tùy theo nguyên nhân gây ra sốc tim, nhịp tim nhanh, tiếng T1 mờ, xuất hiện T3, T4, tiếng ngựa phi nếu viêm cơ tim cấp do nhiễm độc, vi rút.
· Bệnh lý gây sốc tim (tùy theo nguyên nhân): ngộ độc, chuyển hóa, viêm cơ tim cấp, bệnh van tim cấp, rối loạn chức năng thất phải cấp tính.
· Thần kinh: ý thức của bệnh nhân giảm.
Cận lâm sàng
· Lactat máu tăng trên 1,5 mmol/l (phản ánh tình trạng thiếu oxy do giảm tưới máu tổ chức). Toan chuyển hóa và toan lactat khi lactat máu tăng kéo dài từ 2-4 mmol/l. Lactat máu trên 4 mmol/l trong các trường hợp nặng.
· Thăm dò huyết động: áp lực tĩnh mạch trung tâm tăng, áp lực mao mạch phổi bít tăng (trên 15mmHg), cung lượng tim giảm, chỉ số tim giảm dưới 2,2 lít/phút/m2.
Chẩn đoán sốc tim
Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán lâm sàng dựa vào các tiêu chuẩn sau:
· Huyết áp tâm thu ≤ 90mmHg kéo dài hoặc phải sử dụng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp tâm thu ≥ 90mmHg hoặc huyết áp tâm thu giảm trên 30mmHg so với huyết áp tâm thu nền của bệnh nhân.
· Có bằng chứng của giảm tưới máu các cơ quan (nước tiểu dưới 30ml/giờ hoặc chi lạnh/vã mồ hôi hoặc có biến đổi ý thức.
· Bằng chứng tăng áp lực đổ đầy thất trái (phù phổi)
Các thông số thăm dò huyết động:
· Chỉ số tim (CI) dưới 2,0 l/ph/m2 da khi không sử dụng trợ tim hoặc dưới 2,2 l/ph/m2 da khi có sử dụng thuốc trợ tim.
Chẩn đoán phân biệt
Chẩn đoán phân biệt các tình trạng sốc dựa vào: tiền sử bệnh, các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.
Sốc nhiễm khuẩn
· Có tình trạng nhiễm khuẩn kèm theo phải có thời gian xuất hiện kéo dài.
· Áp lực tĩnh mạch trung tâm giảm, áp lực mao mạch phổi bít giảm.
· Chỉ số tim bình thường hoặc tăng.
· Sức cản mạch hệ thống và sức cản mạch phổi giảm.
Sốc giảm thể tích
· Hoàn cảnh xuất hiện nhanh: ỉa chảy, nôn nhiều, đái nhiều hoặc viêm tụy cấp nặng.
· Áp lực tĩnh mạch trung tâm giảm, áp lực mao mạch phổi bít giảm.
Sốc phản vệ
· Tình huống xuất hiện thường khá đột ngột liên quan đến thuốc hoặc thức ăn.
· Áp lực tĩnh mạch trung tâm giảm, áp lực mao mạch phổi bít giảm.
· Có thể có các dấu hiệu khác của dị ứng.như đỏ da, sẩn, ngứa
Chẩn đoán nguyên nhân
Siêu âm tim: có thể đánh giá chức năng thất phải và thất trái và phát hiện nguyên nhân
· Hội chứng ép tim cấp.
· Rối loạn chức năng van hai lá.
· Thủng vách liên thất.
· Phình tách động mạch chủ đoạn gần.
· Rối loạn vận động vùng hoặc toàn bộ của thất phải, thất trái.
· Tăng áp lực động mạch phổi, đo các chênh áp qua các bệnh lý van tim cấp tính.
Điện tim: có thể có các biểu hiện của bệnh tim nguyên nhân
Xquang ngực:
· Hình ảnh của bệnh tim nguyên nhân.
· Hình ảnh tăng đậm các nhánh mạch phổi.
· Phình tách động mạch chủ.
· Tràn khí trung thất, tràn khí màng phổi áp lực.
Các xét nghiệm đặc hiệu khác tùy theo nguyên nhân gây sốc tim
· Men tim, troponin, BNP, LDH, AST tăng trong nhồi máu cơ tim.
· Chụp mạch phổi trong tắc mạch phổi,
Các xét nghiệm phát hiện vi khuẩn hay virus gây viêm cơ tim cấp
· Soi hoặc cấy dịch/máu.
· PCR virus gây viêm cơ tim.
Thông tim đánh giá mạch vành
· Đánh giá tưới máu mạch vành.
· Có biện pháp tái tưới máu sớm khi có chỉ định.
Chẩn đoán mức độ: Tiêu chuẩn của ACC/AHA 2007
Tiền sốc
· Áp lực mao mạch phổi bít trên 15mmHg.
· Huyết áp tâm thu trên 100mmHg.
· Chỉ số tim dưới 2,5l/ph/m2 da.
Sốc tim
· Áp lực mao mạch phổi bít trên 15mmHg.
· Huyết áp tâm thu dưới 90mmHg.
· Chỉ số tim dưới 2,5l/ph/m2 da.
Sốc tim điển hình
· Chỉ số tim dưới 2 l/ph/m2 da.
· Áp lực mao mạch phổi bít trên 20mmHg.
Xử trí
Nguyên tắc chung
Giai đoạn sớm: hỗ trợ huyết động để phòng ngừa các rối loạn và suy chức năng cơ quan, thậm chí phải giải quyết nguyên nhân gây sốc tim như tái tưới máu sớm trong nhồi máu cơ tim cấp , tạo nhịp cấp cứu trong trường hợp nhịp chậm.
· Hỗ trợ chức năng tim: Tim phổi nhân tạo tại giừơng ( ECMO), bơm bóng ngược dòng động mạch chủ hoặc thiết bị hỗ trợ thất trái
· Hồi sức cơ bản: điều chỉnh các rối loạn do sốc tim gây nên như suy hô hấp, suy thận..
Giai đoạn giải quyết nguyên nhân nhanh chóng để đảo ngược tình trạng sốc tim.
Xử trí ban đầu và vận chuyển cấp cứu
· Nhanh chóng xác định tình trạng sốc tim của bệnh nhân, loại trừ các nguyên nhân khác gây ra huyết áp thấp.
· Giảm tối đa các gắng sức: giảm đau, giảm căng thẳng lo âu.
· Thiết lập đường truyền tĩnh mạch.
· Hỗ trợ thở oxy (nếu có).
· Làm điện tim, xác định chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp và xét chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết nếu thời gian vận chuyển đến trung tâm can thiệp mạch gần nhất trên 3 giờ.
· Vận chuyển bệnh nhân đến các trung tâm cấp cứu và hồi sức gần nhất.
Xử trí tại bệnh viện
Hỗ trợ thông khí
Oxy liệu pháp: hỗ trợ oxy nên được tiến hành ngay để tăng oxy vận chuyển và phòng ngừa tăng áp lực động mạch phổi.
Thông khí nhân tạo: ưu tiên thông khí nhân tạo xâm nhập khi bệnh nhân sốc tim với các lợi ích: nhu cầu oxy của cơ hô hấp và giảm hậu gánh thất trái, chỉ định gồm:
· Bệnh nhân khó thở nhiều
· Giảm oxy máu
· pH < 7,30.
Hồi sức dịch
Hồi sức dịch giúp cải thiện vi tuần hoàn và tăng cung lượng tim.
Lượng dịch truyền đủ rất khó xác định ở bệnh nhân sốc tim:
· Về lý thuyết, lượng dịch để cho cung lượng tim tăng theo tiền gánh
· Về thực hành, có nhiều phương pháp khác nhau bao gồm: theo dõi và điều chỉnh áp lực tĩnh mạch trung tâm, áp lực mao mạch phổi bít, bão hòa oxy tĩnh mạch trung âm và tĩnh mạch trộn; làm liệu pháp truyền dịch; theo dõi đáp ứng điều trị như lưu lượng nước tiểu, nồng độ lactat máu,...
Lựa chọn dịch truyền:
· Dịch muối đẳng trương là lựa chọn đầu tiên với ưu điểm dễ dung nạp và giá thành rẻ.
· Các dung dịch keo cũng được sử dụng khi có thiếu lượng lớn dịch trong long mạch.
· Dung dịch albumin cũng được sử dụng trong các trường hợp giảm albumin máu.
Liệu pháp truyền dịch có thể nhắc lại khi nghi ngờ bệnh nhân thiếu dịch ở bệnh nhân sốc tim.
Thuốc vận mạch và trợ tim
Dùng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp tối đa trên 90mmhg (hoặc huyết áp trung bình trên 70mmHg). Ưu tiên dùng noradrenalin hơn dopamine vì khả năng ít gây rối loạn nhịp ở bệnh nhân sốc tim.
Dobutamin được chỉ định trong các trường hợp sốc tim do tổn thương cơ tim.
· Liều dùng: bắt đầu 5μg/kg/ph.
· Tăng liều mỗi lần 2,5 5μg/kg/ph tùy theo đáp ứng của bệnh nhân.
· Liều tối đa 20μg/kg/ph.
Thuốc giãn mạch giúp làm giảm hậu gánh dẫn đến làm tăng cung lượng tim và cũng giúp cải thiện tưới máu vi tuần hoàn và chuyển hóa tế bào ở bệnh nhân sốc tim. Tuy nhiên, thuốc giãn mạch có thể làm tụt huyết áp và làm nặng tình trạng giảm tưới máu mô nên cần được theo dõi sát. Dẫn chất nitrates được chỉ định trong các trường hợp có thiếu máu cục bộ cơ tim (nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực không ổn định).
Các biện pháp hỗ trợ cơ học
Tim phổi nhân tạo (ECMO extracorporeal membrane oxygenation) chỉ làm được ở các đơn vị chuyên sâu và được đào tạo:
· Để duy trì huyết động nhân tạo thay thế chức năng co bóp của cơ tim, tạo điều kiện cho cơ tim được nghỉ ngơi để hồi phục
· Chỉ định: sốc tim do bệnh lý cơ tim, ( EF < 35 % cần cân nhắc chỉ định), do tắc mạch phổi nặng hoặc do rối loạn dẫn truyền chưa hồi phục.
Biện pháp hỗ trợ tim phổi nhân tạo đạt hiệu quả cao trong các bệnh lí cơ tim có khả năng phục hồi sau giai đoạn sốc.
Bơm bóng ngược dòng động mạch chủ (IABC intraaortic balloon counterpulsation).
· Để làm giảm hậu gánh và tăng tưới máu mạch vành.
· Chỉ định trong sốc tim do bệnh lí cơ tim, tắc mạch phổi.
Các nghiên cứu gần đây cho thấy, biện pháp bơm bóng ngược dòng động mạch chủ không đạt hiệu quả rõ rang ở bệnh nhân sốc tim.
Điều trị nguyên nhân cụ thể
Nhồi máu cơ tim
· Xét chỉ định tái tưới máu cơ tim (nong động mạch vành, đặt giá đỡ hoặc dùng thuốc tiêu sợi huyết hoặc phẫu thuật) sớm trong 6 giờ đầu khi nhồi máu cơ tim cấp gây sốc tim.
· Không dùng dẫn chất nitrat khi huyết áp thấp.
· Không chỉ định dùng thuốc nhóm ức chế bêta giao cảm.
Tắc động mạch phổi lớn
· Duy trì ổn định áp lực tĩnh mạch trung tâm.
· Dùng dobutamin và noradrenalin để năng huyết áp.
· Xét chỉ định và chống chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết.
Ép tim cấp do tràn dịch màng ngoài tim
· Truyền dịch gây tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm (tăng áp lực đổ đầy thất) nhằm chống lại áp lực ép vào từ màng ngoài tim.
· Điều trị quan trọng nhất là dẫn lưu dịch màng ngoài tim và điều trị nguyên nhân gây tràn dịch.
Sốc do tổn thương cơ học của tim: cần mổ cấp cứu để giải quyết tổn thương.
Sốc do loạn nhịp tim
· Điều trị loạn nhịp.
· Xem xét chỉ định sốc điện khi cơn nhịp nhanh gây nên tụt huyết áp.
· Nhịp chậm: chỉ định đặt máy tạo nhịp.
Một số biện pháp khác
· Kiểm soát tốt các rối loạn nhịp tim kèm theo (nếu có): sốc điện, đặt máy tạo nhịp tạm thời.
· Điều chỉnh các thăng bằng kiềm toan và các rối loạn điện giải (tăng/hạ kali,magie, ).
· Cho vitamin B1 nếu nghi ngờ viêm cơ tim do thiếu vitamin B1, corticoid nếu nghi ngờ tổn thương cơ tim do miễn dịch.
Tiên lượng và biến chứng của sốc tim
· Tỉ lệ tử vong trong bệnh viện khoảng 48 74%, các yếu tố tiên lượng tử vong: tuổi cao, tiền sử nhồi máu cơ tim trước đó, dấu hiệu lâm sàng khi được chẩn đoán (da lạnh ẩm), vô niệu.
· Biến chứng: suy đa tạng, sốc tim không hồi phục,...
Phòng ngừa sốc tim
Tái tưới máu mạch vành sớm và thích hợp cho vùng nhồi máu động mạch để bảo tổn tối đa cơ tim và giảm kích thước của vùng nhồi máu.
- Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị, quản lý bệnh võng mạc đái tháo đường
- HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ ẤU TRÙNG GIUN ĐẦU GAI
- HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ SÁN LÁ PHỔI
- HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ SÁN LÁ RUỘT NHỎ
- HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VÀ PHÒNG BỆNH ẤU TRÙNG SÁN DÂY LỢN
- HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VÀ PHÒNG BỆNH GIUN LƯƠN
- HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VÀ PHÒNG BỆNH ẤU TRÙNG GIUN ĐŨA CHÓ/ MÈO
- QUYẾT ĐỊNH SỐ 183/QĐ-BYT HƯỚNG DẪN CHĂM SÓC GIẢM ĐAU
- QUYẾT ĐỊNH 3429/QĐ-BYT NGÀY 14/7/2021 VỀ BAN HÀNH "HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM NẤM XÂM LẤN"
- QUYẾT ĐỊNH 3348/QĐ-BYT BAN HÀNH HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VIÊM CƠ TIM SAU TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19